中医内科学——喘证

1、下列除哪项外，均为喘证的病因

A、外邪侵袭

B、饮食不当

C、情志所伤

D、痰热素盛

E、劳欲久病

2、实喘病位主要在

A、肝

B、心

C、脾

D、肺

E、肾

3、喘证的辩证，首先应审其

A、表里

B、寒热

C、虚实

D、阴阳

E、标本

4、虚喘的治疗要点是

A、补肺

B、健脾

C、纳肾

D、益气

E、平喘

5、治疗喘证痰浊阻肺，应首选的方剂是

A、射干麻黄汤

B、麻黄汤合华盖散

C、二陈汤合三子养亲汤

D、三拗汤合止嗽散

E、生脉散合补肺汤

答案与解析

1、【正确答案】 D

[答案解析]  外感风寒，未能及时表散，内则壅遏肺气，外而郁闭皮毛，使肺气失于宣降，肺气上逆而成喘证。外感风热之邪，风热犯肺，失于疏泄，邪热壅肺，甚则热蒸液成痰，清肃失司，致肺气上逆而成喘证。外寒未解，内已化热，热不得泄，为寒所郁，则肺失宣降，气逆而成喘证，故外邪侵袭为喘证的病因（A错）。饮食不当，脾失健运，蕴生痰浊，上干于肺，壅阻肺气，气机不利，升降失常，而成喘证（B错）。情志不遂，忧郁伤肝，肝失条达，气失疏泄，肺气闭阻或郁怒伤肝，肝气上逆乘肺，肺失肃降，升多降少，气逆而喘（C错）。痰热素盛，薰灼于肺，致热盛血瘀，蕴酿成痈，而成肺痈（D对）。久病肺弱，咳伤肺气，或中气虚弱，肺气失于充养，肺之气阴不足，则气失所主而发为喘证；肺病日久，肺之气阴耗伤，不能下萌于肾，则肺虚及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，伤及真元，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔而成喘证，故劳欲久病为喘证的病因（E错）。

2、【正确答案】 D

[答案解析]  喘证的病变部位主要在肺和肾，与肝脾心相关。实喘者，多由外邪、痰浊、肝郁气逆致肺宣降不利而发，故病位在肺（D对）。虚喘者，病位在肺、肾，虚喘可肺病及脾，子盗母气，致脾气亦虚，脾虚失运，聚湿生痰，喘证后期肾阳衰微，水无所主，水邪泛滥，可上凌心肺，影响心（ABC错）。

3、【正确答案】 C

[答案解析]  喘证的发生，主要缘于肺失宣肃，而导致肺失宣肃的病因则有外感、内伤之别，无论邪从外袭还是病从内伤，引起的病理变化均可概括为虚实两个方面。正如《景岳全书·喘促》篇说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”故历代喘证的辨证，均首当审其虚实（C对）。表里是辨别疾病现阶段病变部位的浅深（A错）。寒证与热证的鉴别，应对疾病的全部表现进行综合观察，尤其是恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、脉象等，是辨别寒证与热证的重要依据（B错）。以阴阳辨病证的类别（D错）。标本主要是用来概括病变过程中矛盾的主次关系（E错）。

4、【正确答案】 C

[答案解析]  虚喘为精气不足、气阴亏耗而致肺肾出纳失常所致，肺为气之主，肾为气之根，肾与肺协同以维持正常呼吸，若肾元不固，摄纳失常，气不归元，则气逆于肺而为喘，故虚喘治在肺肾，以肾为主，故其治疗要点为纳肾（C对）。

5、【正确答案】 C

[答案解析]  痰浊阻肺证之实喘是由中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降所致，治宜祛痰降逆，宣肺平喘，方用二陈汤合三子养亲汤（C对）。射干麻黄汤为冷哮代表方（A错）。麻黄汤合华盖散为风寒壅肺证之实喘的代表方（B错）。三拗汤合止嗽散为风寒袭肺证之外感咳嗽代表方（D错）。生脉散合补肺汤为肺气虚耗证之虚喘的代表方（E错）。

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细目四  喘证

【要点一 概述】

喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。

【要点二 病因病机】

(一)病因

外邪侵袭、饮食不当、情志所伤、劳欲久病。

(二)病机

喘证的基本病机是肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳。喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾心。喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上、肾气亏虚于下的上盛下虚证候。喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心，可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。

【要点三 诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。

2.可有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

(二)鉴别诊断

喘证与哮病：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

【要点四 辨证论治】

(一)辨证要点

喘证的辨证首当分清虚实，实喘又当辨外感内伤，虚喘应辨病变脏腑。

1.辨清虚实

实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，探吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

2.实喘辨外感内伤

实喘当辨外感内伤。外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。

3.虚证辨病变脏腑

虚喘应辨病变脏腑。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面白，自汗，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怯冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。

(二)治疗原则

喘证的治疗应以虚实为纲。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或益肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以临床上不能见喘治喘，还应当注意积极地治疗原发病。

(三)证治分类

喘证分为实喘和虚喘两大类型。实喘临床可见风寒壅肺、表寒里热、痰热郁肺、肺气郁痹等证候；虚喘则见肺气虚耗、肾虚不纳和正虚喘脱等证候。

1.实喘

(1)风寒壅肺证证候：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气雍，肺气不宣。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黄汤合华流散加减。常用药：麻黄、紫苏子、半夏、橘红，杏仁、紫苑、白前。加减：若表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝以配麻黄解表散寒；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。

(2)表寒肺热证证候：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或黄，舌边红，脉浮数或滑。

证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘汤加味。

常用药：麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、款冬花。

加减：表寒重加桂枝解表散寒；痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清化痰热；痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。

(3)痰热郁肺证证候：喘促气涌，胸部胀痛，咳嗽痰多，质黏色黄，或兼有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。

治法：清热化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮汤加减。

常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙。

加减：如身热重，可加石膏辛寒清气；如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁，清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，痰涌便秘，加瓜蒌仁、大黄或风化硝，通腑清肺泻壅。

(4)痰浊阻肺证证候：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

常用药：半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。

加减：痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热郁肺证治疗；若平素脾胃虚弱者，可服用六君子汤调理。

(5)肺气郁痹证证候：喘促症状每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。

证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。

治法：开郁降气平喘。

代表方：五磨饮子加减。

常用药：沉香、木香、厚朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁。

加减：肝郁气滞较著，加用柴胡、郁金、青皮疏理肝气；若有心悸、失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心安神；若气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。平素可服用逍遥散疏肝解郁。

在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。

2.虚喘

(1)肺气虚耗证证候：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃。

治法：补肺益气养阴。

代表方：生脉散合补肺汤加减。

常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草。

加减：偏阴虚者加补肺养阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子；兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。

(2)肾虚不纳证证候：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。

治法：补肾纳气。

代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。

常用药：附子、肉桂、山萸肉、胡桃肉、紫河车、熟地、山药、当归、人参、蛤蚧。

加减：若表现为肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地、天门冬、麦门冬、龟甲胶、当归养阴，五味子、诃子敛肺纳气；兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急胸闷，苔腻，此为上盛下虚，宜用苏子降气汤；若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气。

(3)正虚喘脱证证候：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。

治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。

常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、五味子、蛤蚧(粉)、龙骨、牡蛎。

加减：若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加附子、干姜；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍。

编辑：佩佩