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翟，男，5岁，初诊于2018年10月24日 当时见证:咳嗽有痰，舌苔水润，伴有发热，最高38.5。无汗口渴，流清涕，大便头干后稀粘，小便不黄，双肺固定湿锣音。 辨证：发热有表证，咳嗽有痰饮，口渴化热之像；该患儿初期应该用杏苏散，现在，舌苔水润考虑是里饮化热，应该用小青龙加石膏汤证（如果是痰饮化热伴有喘满，就用厚朴麻黄汤）。该患儿舌苔水润口渴，用药还是小青龙化加石膏裁。 诊断：外寒内饮化热。 用药：小青龙加石膏汤。 至2018年11月1日，用小青龙加石膏五日，前期咳嗽明显好转，于昨夜咳嗽突然加重，流粘涕，白里带着黄，少有清涕，咳声和昨天发的视频一样，总睏，能睡着，咳嗽，声音干咳，干呕，有时吐，大便刚发病时稀便，稍粘，现在正常，小便淡黄，半夜口渴。 辨证：干咳，痰饮上不来形成的，早期大便稀，有太阴里寒证，小便不黄，太阴里有痰饮，偏重于痰，应用射干麻黄汤。我认为干咳声音象刺激性咳嗽，感觉夹风，关老师说这是内伤咳嗽，地龙、僵蚕属于风热咳嗽，这种怕有风的咳嗽可大椎用止嗽散。患儿有黄痰咋办？用不用清热？黄痰和半夜口渴，里边有里饮，肺和脾运化功能不好，津液不能上传于舌，用两天药以后，再考虑加点清热的石膏、黄芩之类的药。 诊断：肺炎，痰湿咳嗽，着重于。 用药：止嗽散，射干麻黄汤。 二诊：患儿有汗，听诊痰多，感觉粘，大便干球，小便不黄，小便频，腹稍胀，进食好。 辨证：有汗太阳中风，夹痰饮，改桂枝加厚朴杏子汤加射干，紫苑，冬花，桔，百，前。便干加瓜蒌。今天的痰有化热趋势，还需温肺化痰，姜，辛。但是清热药不能上早了，明天再看。 诊断：中风夹痰咳。 用药：桂枝加厚朴杏子汤加射干，紫苑，冬花，桔，百，前。 三诊：昨晚上一夜没咳，晨起咳，也不连续，咳上痰，脐周疼，一疼想大便一直没便出来，小便稍有些黄，口不渴，睡的安稳，面色红润，听诊少许干罗音，感觉痰粘，腹稍胀。有汗潮的那种。 辨证：增加了脐周痛，昨天一直没便，疼时想便但便不出，还得温肺，脐加桂枝、大黄。该患儿应该多贴几天，里饮不去，还容易犯。这次辨证，关键注意，有汗就用桂枝证，无汗才是麻黄证，临证时多注意。
用药：桂枝加厚朴杏子汤加射干，紫苑，冬花，桔，百，前。主方不变。肚脐加桂枝、大黄。 伤寒论方：113、桂枝加大黄汤 6味 桂枝三两(去皮)，大黄二两，芍药六两，甘草二两，炙，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 279、本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 四诊：昨天白天一天没咳，睡前和睡醒咳几声，咳声音有些卡，便特干球，便之前腹痛，小便稍黄，有汗潮的那种，听诊有少许干锣音，大便通体都干。 辨证：素体脾虚，水失健运，上痰饮内停，中气虚无力传导便秘。 诊断：肺炎吸收期。 用药：主方不变，脐改生白术1枳实05大黄05白芍05。 五诊：首方贴一天。 六诊：不咋咳嗽了，偶尔打喷嚏咳嗽，没有汗了，口不渴，大便全程干球，小便黄，听诊少许干锣音，咽稍红。 辨证：舌尖红，无表，改苓甘五味姜辛夏杏加大黄。没有罗音也坚持下，防止复发，便软证明有效。温下也可，续昨日方。这种便秘不好辨，总结追踪。 诊断：肺炎巩固期。 用药：肺枢、膻中苓甘五味姜辛夏杏。肚脐：大黄附子汤。 金匮要略方 114、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤 8味 茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两， 右八味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服半升，日三服。 金匮要略12 痰饮咳嗽 40、若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。 此方共给四日临床痊愈。复诊见下结果。 按语:本案属于穴位贴敷案，外治也内治之理非辨证不办。另外很多以为肺炎大都属于热证，或者惑与炎是火之意吧。 本案初用小青龙加石膏汤，取得应有效果，二诊有汗改桂枝汤加厚朴杏子汤加减步步为营，稳扎稳打。三诊腹痛便干，太阴阳明格局，再加桂枝加芍再加大黄汤，温中泻热。收尾苓甘五味姜辛汤，全程经方，可见经方功底深厚；临床值我们学习得借鉴！ 为了提高中医临床水平，相互交流中医经验，本公众号专门开辟投稿专栏。 |
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