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风湿免疫病是一种侵犯全身多系统的疾病，常会累及人体肾脏，引起肾小球肾炎、间质性肾炎、肾内坏死性血管炎，并可发生急性与慢性肾功能衰竭[1]。临床上，类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（pSS）、强直性脊柱炎（AS）等风湿免疫病患者常常会有水肿、蛋白尿、血尿、肾衰竭等表现。笔者今天就好好地盘一盘风湿免疫病对肾脏的损害有哪些？ 
提到肾损害，RA绝对是不得不提的一种。RA患者常表现为关节畸形、类风湿小结节、系统性血管炎等症状，是一类自身免疫型的疾病。而RA相关的肾损害主要有三大类别，分别是：与RA相关的肾损害、RA药物引起的肾损害、肾脏中淀粉样变性。 文丹等[2]的研究表明，大部分RA肾损害病例可能与RA自身免疫性病变有联系，RA免疫功能紊乱与肾损伤紧密相关。RA患者较多的血尿表现为肉眼血尿，其临床发现肾功能进行性进展，与RA相关肾小球疾病临床表现为血尿和蛋白尿。RA肾损害病理的类型是很多种的，其形态学改变主要有小管间质损害，肾小球硬化比例高和血管病变的特点。
SLE是一种多发于青年女性，累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病。肾脏是SLE的主要靶器官。有数据表明，几乎所有SLE患者伴发不同程度的肾损伤, 病程严重者危及生命，其中狼疮性肾炎（LN）是SLE最主要的系统性损害之一。LN病变可累及肾小球、肾小管和肾间质。主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿乃至肾功能异常。肾功能测定早期正常，逐渐进展，后期可出现尿毒症。LN病情高度异质性且病程长，仍有高达30%~60%的复发率。目前临床治疗LN的常规疗法是肾上腺皮质激素联合环磷酰胺，后者属于细胞毒药物，能够有效抑制体液及细胞介导的免疫反应，从而防止肾小球硬化及瘢痕的形成，因此能够有效防止或推迟发生肾功能衰竭[3]。pSS是一种常见的自身免疫性疾病，除影响眼部、口腔等外分泌腺外，还累及肾脏、肺、神经系统等。其中pSS肾损害的诊断包括以下两方面: ①临床确诊pSS的患者，若合并有肾脏损害的临床表现及肾小管-间质损伤的相关实验室检查结果，应考虑pSS肾损害。②行肾活检术发现肾小管萎缩、间质纤维化及大片的淋巴细胞浸润等，则可确诊，若以肾小球损害为主者，临床需注意除外继发于其他免疫系统疾病所致的肾脏损害。本病肾脏损害较常见，临床上可突出表现为Ⅰ型肾小管酸中毒（RTA），并发低钾性麻痹 、肾结石和或肾钙化。与SLE不同，pSS肾损害以肾间质病变为主，肾小球损害相对少见且轻微。部分患者肾组织免疫荧光染色可阳性，但以IgG为主，而C3、Clq沉积少见。而对于存在pSS肾脏损害的患者，影响其预后的因素有高球蛋白血症及及肾小球病变发展[4-5]。AS是一类以中轴脊柱受累为主，常表现为下腰痛，其特点为夜间静止时疼痛明显，活动后可缓解，在不知不觉中发生，时好时坏，容易被忽略。AS的肾脏损害并非少见，发病率报道不一，约占AS患者的4.3％~21.4％[6]，可表现为肾淀粉样变、IgA肾病、非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性肾损害等，当发现AS患者出现蛋白尿、血尿及肾功能异常时， 就应考虑是否AS合并肾脏损害。肾脏穿刺活检有利于明确病因并了解肾功能的进展，从而确定肾脏的病理类型。治疗上，仍以原发病为主，根据不同的肾脏病理类型选择不同的治疗方案。
痛风常表现为大脚趾关节肿痛且疼痛剧烈，呈刀割样，常伴有血清尿酸升高。痛风反复发作可出现痛风石、关节畸形及肾脏病变。痛风性肾病患病率在逐年升高，当血尿酸>505.8 μmol/L时，发生肾衰竭的概率是血尿酸为正常值的8倍［7］。人体产生的尿酸进入循环后大约2/3的尿酸由肾脏原型排出，因此肾脏为尿酸清除的主要器官。痛风患者发生肾损害是因为尿酸盐不断沉积于肾组织，从而可引起进行性间质性肾炎，导致肾小管发生萎缩，进而发生纤维化和硬化，随着病情加重，损害肾小球功能，后可发展为尿毒症，最后约有1/4的患者会死于肾功能衰竭［8⁃9］。尿酸为肾脏疾病发生和肾功能恶化进展的独立危险因素［10］。
多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）是以肌无力和肌萎缩为主要表现的自身免疫性疾病，本病的诊断应结合临床表现、肌酸激酶（CK）水平和肌电图检查，有条件者应行肌肉活检以确诊，同时应排除可能的恶性疾病。
与其他结缔组织病不同，PM／DM患者肾脏病变较为少见。肾脏的表现可以是肾病综合征，也可以是少量蛋白尿或镜下血尿。一般不累及肾功能，但可以发生血肌红蛋白升高，阻塞肾小管导致的急性肾衰竭。文献报道偶有肾功能衰竭，且多由于持续严重的肌红蛋白尿所致。
然而近年来一些研究报道证实PM／DM可合并肾脏损害，且不罕见。Couvral Desvergnes等研究[11]发现，150例特发性炎性肌病的患者发现肾脏受累病例达到35例（23.3％），中国学者报道显示146例PM／DM患者中，有30例出现不同程度的肾脏损害，发生率为20.3％[12]，其临床表现主要为镜下血尿、蛋白尿，轻度肾功能异常。与国外报道相当。这些研究揭示PM／DM肾脏损害并非罕见。风湿免疫病的危害不只疾病本身，还来自于它所产生的并发症。面对可能出现的并发症，风湿病患者最应做的就是尽早治疗，不要以为一点点不舒服就不用去医院。很多疾病早期发现、早期治疗后可以避免更严重的后果发生！
参考文献： [1]黄炜.风湿病的肾脏改变[J].河北医药,2004,26(10）:821-822.[2]文丹,张金早,柯红.类风湿性关节炎伴肾损害的临床分析[J].疑难病杂志,2004,2(3):33-34.[3]张璐璐.霉酚酸酯和环磷酰胺治疗30 例Ⅳ型狼疮肾炎疗效对比观察[J].吉林医学, 2012, 33(30):6557-6557.[4]任红,王伟铭,陈晓农,等.原发性干燥综合征肾脏损害与高丙种球蛋白血症的相关性分析.中华风湿病学杂志,2008,12(11)：735-738．[5]张卓莉,董怡,王燕.原发性干燥综合征并发肾小管酸中毒的预 后与治疗.中华风湿病学杂志，2001,5(2)：80-83．[6]张广莉,薛勤,王锋, 等.强直性脊柱炎继发肾淀粉样变性一例并文献复习[J].中华肾脏病杂志,2017,33(5):388-390.[7]顾勇,谭乔静.高尿酸血症肾病的临床处理策略[J].中国社区医师,2011,27(12):17.[8]刘红,岳华,赵红娟,等.尿NAG、mALB、β2⁃MG、α⁃1⁃MG检测对早期肾损害的诊断价值[J].西部医学,2011,23(2):239⁃241. DOI:10.3969/j.issn.1672⁃3511.2011.02.014.[9]赖馨,陈丽芳,万彦彬.糖尿病肾病4项指标联合检测的临床价值[J].国际检验医学杂志, 2015,36(11):1593⁃1594. DOI:10.3969/j.issn.1673⁃4130.2015.11.050.[10]李雨璘,王凌,李静,等.尿酸与肾脏疾病发生和预后关系的系统评价和荟萃分析[J].中华内科杂志,2011,50(7):555⁃561. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578⁃1426.2011.07.007.[11]Couvral-Desvergnes G，Masseau A，Benveniste O,et a1.The spectrum of renal involvement in patients with inflammatory myopathies[J].Medicine,2014,93:33-41.[12]钱莹,张文,任红,等.以肾脏损害为主要表现的多发性肌炎与皮肌炎四例l临床分析[J].中华内科杂志，2009，48(11)：930-932.
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