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风湿性疾病多系统损伤的临床特点
协和医院 张奉春
风湿性疾病是一范畴广泛的疾病，按WHO分类共达10大类近100种。风湿性疾病的病变累及可达全身各个系统，特别是风湿病中的弥漫性结缔组织疾病（CTD），往往同时有多个系统受累，有时疾病又以某一个系统的表现为首发症状，因此常常延误诊断，所谓的疑难杂症多属此类疾病。
下面就一些在风湿病中占有重要位置的疾病和较常见疾病的临床多系统受累的情况做简要介绍，而对受损系统的病理和发病机制不做探讨，以期使大家提高对风湿性疾病的认识。
心血管系统
血管系统是风湿性疾病常累及的脏器，风湿热引起的风湿性心脏病已被广泛认识，而实际上在CTD中的许多疾病均可造成心血管受累，易被忽略。
1.1 系统性红斑狼疮（SLE）
SLE合并心脏病变的发病率约为50-55%。SLE心包炎尸检最高为80%，平均50-60%，仅35%有临床表现。北京协和医院资料27%的SLE有心包积液，其中9%发生在发病1年以内，8%在发病4年以内，3%为SLE首发临床表现。尸检51%的SLE患者合并心肌病变，表现心肌炎、心肌内动脉内膜增厚及玻璃样变、心肌梗死等。15-60%SLE有心内膜病变，主要为非细菌性疣状心内膜炎，北京协和医院的SLE尸检中4/9有心内膜炎。心内膜的病变也可以累及到瓣膜，以二尖瓣，主动脉瓣为主，三尖瓣受累少见。34-70%SLE患者可出现各种心律失常，ECG表现：非特异的ST-T改变，各种传导阻滞、早搏、心动过速和房颤等。SLE发生心肌梗死率及发病年龄均较正常人群有显著性差异，有报道SLE病程1年以上者尸检发现冠状动脉左主干粥样斑块形成狭窄＞50%者达42%。SLE患者伴发高血压40-70%，北京协和医院资料为57%。
1.2 系统硬化症（SSc）
SSc可以出现心肌病变，心肌发生弥漫性纤维化，严重者心肌纤维化可达整个心肌的10%以上。约16%可发生心包炎，肺动脉高压是较常见的一个表现，也有心内膜非特异性赘生物及心瓣膜损伤的报道，高血压约50%。
1.3 多发肌炎/皮肌炎（PM/DM）
用Holter监护仪发现50%以上的PM/DM有ECG改变。有房性、室性心律失常，各种传导阻滞，有心脏扩大及心衰者。北京协和医院223例PM/DM的临床分析显示：心脏受损者达44.8%，其中心律失常20.6%，心肌受累27.8%，冠状动脉缺血4.0%，心包积液4.9%，肺动脉高压4.9%。
1.4 结节性多动脉炎（PAN）
60-80%的PAN有心脏受累，主要表现心悸，心绞痛，心律失常，严重者则心肌梗死，心力衰竭，冠状动脉瘤破裂引起心包出血，甚至心包填塞。尸检资料PAN患者80%心肌中形成大小不等的坏死区，临床上却仅有7%左右诊断为心肌梗死。60-70%的PAN合并高血压，20%合并心包炎，心肌炎和心内膜炎少见，尸检仅2-3%，一般无临床症状。
1.5 类风湿性关节炎（RA）
UCG检查20%的RA有心包炎，尸检中发现RA心包炎患者达35%，临床有心包炎表现者仅占1%。心内膜炎也是RA的常见表现，主要表现心内膜弥漫性增厚和纤维化，一般临床症状不明显。RA可累及全部4个心瓣膜，以主动脉瓣占第一位，二尖瓣第二位，尸检中发现主动脉瓣受损者达20%，二尖瓣1-6%受损。
1.6 其它
干燥综合征（SS），大动脉炎，贝赫切特综合征，血清阴性脊椎关节病也都可以影响到心血管系统，出现相应的临床表现。
呼吸系统
呼吸系统中各个脏器，尤其是肺和胸膜有丰富的胶原血管等结缔组织，肺不仅是呼吸器官，还具有调节免疫，代谢和内分泌功能，是CTD常侵犯的器官。
2.1 SLE
肺胸膜病变占18-90%。45-70%的SLE在疾病过程中出现胸膜病变，X线胸片上24%表现为胸腔积液，其中70%为双侧性，30%为单侧性。30%狼疮活动病人出现狼疮肺炎，约14%的SLE患者多普勒检查表现有肺动脉高压，尸检可见19%的SLE有肺小动脉炎。
2.2 SSc
SSc是一全身性自身免疫性疾病，特点为广泛的纤维化和血管病变，肺是继皮肤后第二位受累的器官，发病率达80%，是引起死亡的主要原因。尸检证实，肺部纤维化77%，肺血管病变30%。胸膜病变32%。SSc是最易并发肺癌的CTD，约15%的SSc发生肺癌，特别是伴有严重肺纤维化者。肺癌常为支气管--肺泡腺癌。
2.3 PM/DM
胸片显示间质性肺炎，肺纤维化占PM/DM的54%，肺体积缩小者占3%，有人研究了PM/DM肺间质病变患者的临床症状，预后与组织学关系，结果间质性肺炎分为四种病理类型：闭塞性机化性细支气管炎，约占40%；寻常型间质性肺炎，占33%；弥漫性肺泡损伤占20%；细胞间质性肺炎，少见。后面三型预后较差，易死亡。
2.4 RA
RA是最常累及呼吸系统的CTD之一，约47%的RA可累及到呼吸系统，主要有六种表现：弥漫性肺间质纤维化，约占10-50%，严重者引起呼吸衰竭死亡；胸膜炎，约50%的RA合并胸膜炎，大多无症状，但可有胸腔积液，胸膜增厚的影像学改变；肺内结节，主要分布在脏层胸膜下，常被误诊为结核球，肺癌，其本质就是发生在肺内的类风湿结节；类风湿尘肺（Caplan综合征）；肺动脉高压；气管病变，易发生阻塞性肺气肿。
2.5 其它
韦格纳肉芽肿易引起肺内肉芽肿病变，表现为肺内结节样或团块样占位性病变，并有坏死，空洞形成，该病的主要病理特点即典型的三联征：上、下气道坏死性肉芽性病变；全身坏死性血管炎；肾小球肾炎。
Churg-Strauss综合征，是以出现哮喘和全身性血管炎为主的一种系统性血管炎，约1/3的患者有异常胸片表现，往往呈大片浸润影，呈一过性或游走性。除此之外很多种CTD都可造成多种多样的呼吸系统受累的临床表现。
泌尿系统
泌尿系统特点是肾脏有丰富的血管，肾小球为血液滤过器，是引起抗原抗体反应，免疫复合物沉积和血管炎的重要好发部位，各种CTD几乎毫无例外地累及肾脏。
3.1 SLE
病理证实几乎100%的SLE均可累及肾脏，其中50%在发病初期即有肾脏受累的临床表现，死亡病人中50%以上死于肾功能衰竭。病理上病变可累及小管，但以小球受累为主，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾小管酸中毒和高血压，晚期血肌酐尿素氮升高，最终进展为尿毒症。近年有报道，SLE引起的一种肾盂，输尿管扩张，膀胱缩小的病变，称为SLE膀胱，确切机制在研究中。
3.2 SS
肾小管酸中毒是SS常见的临床表现之一，引起患者血钾低，反复发作性迟缓性瘫痪，其发生率约50%，其中部分病人为亚临床型，即氯化氨实验异常，临床上未出现低血钾及瘫痪。当然SS也可以出现蛋白尿，镜下血尿等变化，病理多以肾小管受累为主，肾小球也可受累。
3.3 PAN和显微镜下多血管炎（MPA）
PAN的绝大多数病人有不同程度的肾脏损害，临床表现蛋白尿，血尿和各种管型尿。肾小动脉广泛受累时引起严重肾脏损害，表现急性肾功能衰竭。肾内动脉瘤破裂致肾周血肿及腹膜后出血。高血压也较常见，尿毒症是PAN的主要死因之一。近些年发现，以往诊为急进型肾小球肾炎中的部分病人为一种以显微镜下多血管受累为主要病变的肾炎，是一种系统性血管炎，因其累及的血管为小血管而称为MPA，有人认为MPA是PAN的一个亚型，但MPA中周边形抗中性细胞胞浆抗体（P-ANCA）阳性率很高，因此现多认为MPA是一独立的疾病。
3.4 SSc
SSc的肾脏损伤可分为急性和慢性两种不同类型，急性往往发生在早期弥漫性SSc，突然起病，迅速发展至恶性高血压和急性肾功能不全。慢性患者常在起病后2-3年内发生，逐渐出现蛋白尿，显微镜下血尿，高血压，肾功能不全。
3.5 RA
RA引起的肾脏病变可分三类。原发性，包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎：肾脏淀粉样变；继发性，主要是长期服用药物引起。RA死亡的病人中约20%为肾功能衰竭，约50%的RA有肾小球滤过功能降低，17-24%有肾小管功能受损。
消化系统
消化系统是CTD常累及的靶器官，无特异性，因此很容易与其它疾病混淆被忽视。
4.1 SLE
25-50%的SLE有程度不等的消化系统症状，包括腹痛，腹泻，恶心，呕吐和厌食症状者约8%，腹痛8-40%，急性胰腺炎4-8%，急性胰腺炎可以是SLE的首发症状。10-30%SLE有肝脏肿大，并可出现肝功能异常。
4.2 SSc
SSc中第三位受累的脏器是胃肠道，约40-80%的SSc有消化系统症状，以食管运动障碍最为突出和常见。主要表现一是食道蠕动减弱而使患者出现吞咽困难，在SSc食道蠕动减弱者中仅有50%出现临床吞咽困难的症状；二是下食道括约肌压力减低而致关闭不全，出现胃食道反流症状，约占SSc中的75%。胃也可出现张力减低和胃扩张的征象，但远较食道病变为低。约40%SSc的病人小肠也受到损害，临床表现有腹胀，腹痛，间歇性腹泻。北京协和医院的研究证实SSc患者餐后的血管活性肠肽、生长激素、神经加压素和胃动素等4种胃肠激素的释出量明显低于正常对照组，因此提示SSc患者的胃肠运动功能障碍可能与这些多肽释放减少有一定关系。
4.3 PM/DM
吞咽困难是PM/DM的常见症状，约10-30%，除血管炎影响到消化道外，PM/DM也可影响到平滑肌而出现胃肠道症状。做食管运动功能测定时，出现异常征象者可达30-75%，还可出现胃排空延缓，小肠通过时间延长。
4.4 SS
由于SS的基本病变是以外分泌腺慢性炎症为主，因此消化系统受累常见，几乎100%的病人唾液腺受累，出现口干，引起吞咽困难，消化功能下降。胃、胰、肠、肝的受累使胃肠功能障碍更加突出及临床表现多样性。约68%的SS患者有消化道症状，约71%的病人有萎缩性胃炎，低胃酸者25-30%，毛细胆管受累可出现梗阻性黄疸。
4.5 贝赫切特综合征
贝赫切特综合征以口腔会阴溃疡为主要表现，病理基础为血管炎，该病自口腔至直肠均可发生溃疡，除引起胸痛不适外，严重者出现胃肠道出血和穿孔，近年来有关穿孔的报道逐渐增多。
以上仅列举有限的几种CTD在循环、呼吸、泌尿和消化系统中的种种损伤和表现，实际上风湿性疾病除这四个系统外，全身各个系统均可受到侵袭而出现相应的临床表现。这类疾病不仅有各自的特点，而且往往全身多系统受累，不同的病人，不同的病程表现可不同，只有充分了解风湿性疾病的特殊性复杂性，掌握其多变的临床变化，才能使我们提高对风湿性疾病的诊断治疗，提高我们的医疗水平。
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