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自2019年10月国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）技术规范发布以来，我国的按疾病诊断相关分组预付制（DRG-PPS）改革推进已驶入快车道。 由于涉及卫生体系的筹资和支付，改革必将对医疗资源配置和供方医疗行为产生深远影响。近年来，我们的研究团队受原国务院医改办委托，先后开展了全国性DRG-PPS改革进展以及部分典型地区改革效果评估工作，发现一方面各地改革方案和实施策略千差万别，这既反映了改革推进过程中政策的地域性差异，也凸显了系统化改革的复杂性。另一方面究竟改革推行对医疗服务供方影响几何，尚缺乏充分的科学证据，尤其在CHS-DRG国家试点启动的大背景下，开展多中心和规范化的改革效果评估，不仅具有重要研究价值，也是回应改革挑战和完善监管政策的现实需求。 以2011年北京市在6家医院率先启动DRG-PPS试点作为标志性事件，近10年间各地改革尽管牵头部门不一，既有以地方政府或医改办为主，也有以医保或卫生部门为主，但从公开披露的信息来看，不少地区涉及改革效果的评价多聚焦于基本医保或新农合资金运行和费用变化，对改革后医疗质量变化的关注较少。与此同时，改革方案考核监督的政策重点，普遍以确保医保基金安全有效运行为主，涉及医疗质量与安全的表述较为简略。从目前已有的研究证据结合现场调研的情况看，DRG-PPS推行后医疗质量是否会受到影响，值得监管部门重点关注。2019年，北京大学牵头针对北京地区急性心梗患者的医疗质量研究发现，DRG-PPS试点医院病种诊疗行为发生显著变化，尤其是诊疗过程中用药行为的改变，可能影响到医疗服务提供的过程质量。我们在现场调研过程中发现，一方面部分先行地区改革力度很大，已实现医保统筹区域内人群和医疗机构的改革全覆盖；另一方面由于公共政策治理环境下普遍存在的“决策删减——执行协商”现象，导致部分地方在决策初期对DRG-PPS适用条件和应用局限缺乏足够认识，改革快速推进后，不仅影响了医疗机构和医务人员参与改革的积极性，也直接影响部分患者的诊疗。尤其以儿科、重症医学等临床科室的医务人员为代表，对改革后诊疗操作过程中，由于外部支付标准限制和内部成本控制要求，衍生的医疗风险和伦理问题顾虑较多；部分改革地区的脑卒中、慢阻肺、骨关节类疾病患者，由于病程涉及急性治疗后期的康复性治疗，实际上并不适宜采用DRG-PPS的支付方式，以致被迫提前出院或多次转院，类似情形不仅影响患者的正常治疗过程和就医体验，也对医疗机构相关专科发展产生了非预期性政策影响。从制度安排视角来看，医保费用管控是维持基金安全运行的刚性要求，以DRG-PPS为代表的支付方式是促进基金有效运行的实现形式。应当认识到，满足参保人的基本医疗服务需求，与保障医疗卫生事业健康可持续发展，对实现医保支付方式改革目标同等重要。确保医疗质量与安全，同确保基金安全一样，都是保障参保人基本医疗服务需求的必要条件；促进医疗机构提高资源利用效率，与保障基金有效运行一样，也是保障医疗卫生事业健康可持续发展的必要条件。在确保医保资金安全有效使用的同时，是否有利于调动供方积极性，能否推动医务人员以患者为中心探索最佳医疗实践，应作为改革效果评估的价值导向，医疗质量监测与控制作为关键环节，在改革方案和效果评估中亦不可或缺。纵观世界其他已实施DRG-PPS国家的改革发展历程，研究制定和采用适宜的临床路径，是医疗机构应对预付制改革的重要举措。我国卫生健康行政部门早在2009年就开始推行临床路径管理工作，累计发布超过1000个临床路径，为规范临床诊疗行为和保障医疗质量奠定了基础。在DRG-PPS背景下，医疗成本管控成为医疗机构的内生动力，要在质量和成本之间求得平衡，必然要求医疗机构多管齐下，从治疗方案选择、检查检验，到重点医嘱、药品和耗材管理等环节，提升诊疗的规范化和同质化，这正为临床路径的加速落地提供了重要契机。在按项目付费时期，由于缺乏足够的约束与激励机制，医务人员参与和推动临床路径管理的积极性往往不高。DRG-PPS的核心在于预付制，这种源自病组定额支付标准下的压力传导，给医疗服务提供方带来了节约成本和提质增效的动力。以循证医学证据为基础，因地制宜开展临床路径管理，让每一项诊疗都有规定动作，正是规范临床诊疗行为，提升医疗资源利用效率的重要抓手。临床路径在确保医疗质量和节约医疗成本之间，为医务人员提供了一个透明可信的工具，落实临床路径管理，提升医疗同质化水平，结合临床实际不断探索变异管控的有效方案，正是推动以患者为中心探索最佳医疗实践的理想途径。从长远来看，落实临床路径管理的意义和价值还远不止于此。通过病历记录挖掘，开展基于临床路径的资源分析，建立项目资源消耗模型，将使得在设备、人员、药品、耗材之间，建立病组资源消耗的标准化成本矩阵成为可能，进而可为医疗机构内部精细化的运营分析，提供重要的决策数据支撑。这不仅有利于医疗机构立足自身优势，积极创造条件和方法，更好地应对DRG-PPS改革所带来的影响，同时必将有力地推动医疗机构运营管理的效能提升。当前除了基本医疗保险支付方式改革带来的压力与挑战外，公立医院绩效考核、单病种质量管理与控制等工作，也对医疗质量的持续改进和提升，提出了更高标准和更严要求，医疗质量管理与控制工作的紧要性和重要性在医疗机构内部日益凸显。如何在单病种临床路径和质量管控实践经验的基础上，进一步探索和研发基于DRG的临床路径和质控措施，是摆在监管部门和医疗机构面前的共性关键问题。DRG-PPS推开后，医保控费的监管重点是什么，医疗成本的管控核心要点在哪里，规范诊疗行为的边界如何划定？上述连锁问题的回答，不仅有赖于DRG-PPS试点工作在各地的持续深入推进，同时更需要来自一线的临床和管理专家的积极参与和先行探索。
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