中医内科学——中风

1、与中风发病关系密切的脏腑是

A.  心、肝、肾

B.  心、脾、肝

C.  脾、胃、肝

D.  肝、肾、脾

2、中风中经络的治法是

A.  通腑泄热，化痰祛瘀

B.  息风清火，豁痰开窍

C.  化痰通络，凉营开窍

D.  平肝息风，化痰通络

3、中风中脏腑阳闭的治法是

A.  通腑泄热，化痰祛瘀

B.  息风清火，豁痰开窍

C.  化痰通络，凉营开窍

D.  平肝息风，化痰通络

4、中风阴闭的治法是

A.  益气回阳，开窍豁痰

B.  养阴息风，通络开窍

C.  化痰息风，理气开窍

D.  益气养阴，化痰息风

E.  豁痰息风，辛温开窍

5、治疗中风，益气活血法的代表方是

A.  补阳还五汤

B.  星蒌承气汤

C.  小承气汤

D.  人参养荣汤

答案与解析

1、【正确答案】 A

答案解析：中风的病位在心脑，病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴虚于下，肝阳亢扰于上，气血上冲于脑，导致神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。因此与中风发病关系密切的脏腑主要为心、肝、肾（A对）。

2、【正确答案】 D

答案解析：根据病位的深浅，中风分为中经络与中脏腑，其中，中经络病轻浅，多无神志异常；中脏腑病深重，多伴有神志异常的表现。中经络的基本治法为“平肝息风，化痰祛瘀通络”（D对）。“息风清火，豁痰开窍”为中风中脏腑的基本治法（B错）。

3、【正确答案】 B

答案解析：中脏腑之阳闭，其基本病机为肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻，故治疗以息风清火，豁痰开窍为法（B对）。“平肝息风，化痰通络”，为中风之中经络的治法（D错）。

4、【正确答案】 E

答案解析：中风之阴闭证，其机理为痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞，因此治疗应以辛温开窍为主，并兼以豁痰息风（E对）。

5、【正确答案】 A

答案解析：[答案解析]  补阳还五汤有益气养血、化瘀通络的作用，用于中风气虚血瘀证的治疗（A对）。星蒌承气汤有化痰通腑的作用（B错）。小承气汤有通腑泄热的作用（C错）。人参养荣汤有益气养血的作用，但活血通络的作用不及补阳还五汤，故在中风后遗症的治疗中不如补阳还五汤有针对性（D错）。

细目三  中风

要点一  概述

 

中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，语言不利为主症的病证。病情轻者可无昏仆而仅见口舌歪斜及半身不遂等症状。

 

要点二  病因病机

 

(一) 病因

 

内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中。

 

(二) 病机

 

中风的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)为其病机六端。病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病理因素主要为风、火、痰、瘀。

其病理性质多属本虚标实，上盛下虚。本虚为肝肾阴虚，气血衰少；标实为风火相扇，痰湿壅盛，气血逆乱。轻者风痰横窜经络而为中经络，重者肝阳肝风夹痰夹火上闭清窍而为中脏腑，轻重之间的转化往往发生在疾病的初发阶段，且变化迅速，与预后密切相关。

 

要点三  诊断与鉴别诊断

 

(一) 诊断依据

 

1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口舌歪斜，半身不遂等。

 

2.多急性起病，好发于40岁以上年龄。

 

3.发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

 

4.常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

 

(二) 鉴别诊断

 

1.中风与口僻  

口僻俗称吊线风，主要症状是口舌歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

 

2.中风与厥证  

厥证也有突然昏仆、不省事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等表现。

 

3.中风与痉证  

痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口舌歪斜等症状。

 

4.中风与痿证  

痿证可以有肢体瘫痪、活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病级慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫瘓，或肌肉萎缩，筋惕肉眼为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。

 

5.中风与痫证  

痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，猝发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口舌歪斜等症，亦与痫证不同。

 

要点四  辨证论治

 

(一) 辨证要点

 

中风临证，首辨中经络或中脏腑，中脏腑者辨闭证与脱证，闭证应佛阳团阴闭，同时应佛当前所处病期。

 

首辨中经络、中脏腑。中经络者虽有半身不遂、口舌歪斜、语言不利，但意识清楚；中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。

 

中脏腑需辨闭证与脱证。闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。

 

闭证当辨阳闭和阴闭。阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤，气粗鼻鼾，痰声如拽锯，便秘溲黄，舌苔黄腻，舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，舌苔白腻，脉沉滑等。

 

根据病程长短，分为三期。急性期为发病后二周以内，中脏腑可至一个月；恢复期指发病二周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。

 

(二) 治疗原则

 

中经络以平肝息风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证，治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀，与滋养肝肾，益气养血并用。

 

(三) 证治分类

 

急性期

 

1.中经络

 

(1)风痰瘀阻证

 

证候：头晕头痛，手足麻木，突然发生口舌歪斜，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦涩或小滑。

 

证机概要：肝阳化风，风痰上扰，经脉闭阻。

治法：息风化痰，活血通络。

 

代表方：半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减。

 

常用药：半夏、茯苓、陈皮、白术、天麻、桃仁、红花、香附、延胡索、稀莶草。

 

加减：眩晕较甚且痰多者，加胆南星、天竺黄、石菖蒲；大便干结者，可加大黄、黄芩、栀子；头痛甚，耳鸣目眩者，加钩藤、石决明。

 

(2)风阳上扰证

 

证候：常感头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口舌歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌质红苔黄，脉弦。

 

证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。

治法：平肝潜阳，活血通络。

 

代表方：天麻钩藤饮加减。

 

常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、栀子、牛膝。

 

加减：夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝息风，腿足重滞，加杜仲、桑寄生补益肝肾。

(3)阴虚风动证

 

证候：平素头晕耳鸣，腰滕酸软，突然发生口舌歪斜，言语不利，手指时动，甚或半牙不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。

 

证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。

 

治法：滋阴潜阳，息风通络。

 

代表方：镇肝熄风汤加减。

 

常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟甲、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤。

 

加减：痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥、贝母清热化痰；阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄苓清热除烦。

 

2.中脏腑

 

(1)闭证

 

突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体偏瘫、拘急、抽搐，是闭证的基本特征。由于有痰火和痰浊内闭之不同，故有阳闭、阴闭之分。

 

1)阳闭证

 

证候：除闭症主要症状外，兼见面红身热，气粗口臭，躁动不安，痰多而黏，舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力。

 

证机概要：肝阳暴张，气血上逆，痰火壅盛，清窍被扰。

 

治法：清肝息风，豁痰开窍。

 

代表方：羚羊角汤合用安宫牛黄丸加减。

常用药：羚羊角粉、菊花、夏枯草、蝉蜕、柴胡、生石决明、龟甲、生地黄、牡丹皮、白芍、薄荷。

 

加减：痰盛神昏者，合用至宝丹；热闭神昏兼有抽搐者，可加全蝎、蜈蚣，或合用紫雪丹。临床还可酌情选用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。

中脏腑因痰热内阳，腑气不通，邪热上扰，神机失用，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄，则神识可清，危象可解。

 

2)阴闭证

 

证候：除闭症主要症状外，兼见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑。

 

证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。

 

治法：豁痰息风，辛温开窍。

 

代表方：涤痰汤合用苏合香丸加减。

 

常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆南星、天麻、钩藤、僵蚕。

 

加减：兼有动风者，加天麻、钩藤以平息内风；有化热之象者，加黄芩、黄连；见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。

 

闭证适时配合通下之法，但正虚明显，元气欲脱者忌用。

 

(2)脱证(阴竭阳亡)

 

证候：突然昏仆，不省人事，面色苍白，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

 

证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。

 

治法：回阳救阴，益气固脱。

 

代表方：参附汤合生脉散加味。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。

 

常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山茱萸。

 

加减：阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。

 

恢复期和后遗症期

 

1.风痰瘀阻证

 

证候：口舌歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

 

证机概要：风痰阻络，气血运行不利。

 

治法：祛风化痰，行瘀通络。

 

代表方：解语丹加减。

 

常用药：天麻、胆南星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、石菖蒲、稀莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。

 

加减：痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳；咽干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥。

 

2.气虚络瘀证

 

证候：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

 

证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹。

 

治法：益气养血，化瘀通络。

 

代表方：补阳还五汤加减。

 

常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝。

 

加减：血虚甚，加枸杞子、制首乌以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加川续断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。

 

3.肝肾亏虚证

 

证候：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

 

证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。

 

治法：滋养肝肾。

 

代表方：左归丸合地黄饮子加减。

 

常用药：生地黄、首乌、枸杞子、山茱萸、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。

 

加减：若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天、肉苁蓉补肾益精，附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加石菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。

 

编辑：竹起