【原】为什么我会判断患者有肺栓塞？

呼吸科的故事 2021-12-22

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元旦这一天，病房里来了一个以“咳嗽、气急一周”为主诉的患者，入院诊断“肺炎”，给予抗菌素治疗。第二天我来查房，我习惯是看完大病史后，自己再询问患者的病史，因为自己询问病史会抓住一些细节，再结合化验结果，我纠正之前的误诊。

我来到患者床前，了解情况：你有什么不舒服？有多久时间了？

患者：咳嗽一个星期了，伴有气短胸闷。

我：你以前没有过气短胸闷吗？

患者：是的，我一个星期之前很健康，爬山什么的都不在话下。

我：这一个星期内突然出现呼吸困难？走平路就气急还是走楼梯气急？有喘鸣的声音吗？

患者：走平路就气急，没有喘息的声音。

我：夜间能平卧吗？

患者：可以。

我：还有什么症状呢？

患者：发病的第一天头晕，眼前一黑，差点就要倒在地上，赶快扶着旁边的凳子坐下，过了几分钟后就好了。

我：以前有没有吸烟？

患者：吸烟有50年了，1包/天。

我：有没有过类似的情况发生过？

患者：从来没有过。

我：有没有其他什么病？

患者：以前有过脑梗塞病史，有过头晕表现，现在在吃阿斯匹林和氯吡格雷。高血压病史7年，最高血压180/90mmhg，目前口服“缬沙坦氨氯地平片(倍博特) 80.000mg QD”治疗，冠心病病史7年，1年余前PCI手术，现在在吃阿斯匹林和氯吡格雷。

在了解完病人情况后，我给患者进行查体：

口唇无紫绀，颈静脉无怒张，颈部淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，两侧呼吸动度对称，双肺叩诊尚清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体征阴性，双下肢无浮肿，

回到病房查看患者入院时的资料:

血常规+CRP：白细胞 6.6*10^9/L，中性粒细胞% 75.4%，淋巴细胞% 16.2%，血红蛋白 148g/L，血小板 192*10^9/L，超敏C-反应蛋白 84mg/L；急诊生化11：丙氨酸氨基转移酶 45U/L，白蛋白 38.9g/L，肌酐 116μmol/L，钾 3.27mmol/L；血肌钙蛋白I定量 0.058ug/L；D-二聚体 1360μg/L；头颅CT（CT1503116）：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性脑梗塞考虑。

看了一下肺部CT，两下肺有部片磨玻璃样斑片影外，没有明显实变影。于是我怀疑患者并不是肺炎，那么患者会是什么病呢？我继续边思索边翻看化验结果，突然间我被血气结果吸引了：

酸碱度7.448，氧分压66.7mmHg,二氧化面分压30.3mmHg,实际碳酸氢根20.6mmol/L，碱剩余-1.9mmol/L

这个血气有低氧血症，如果患者吸烟导致的慢阻肺是可以出现这种结果的，但为什么患者平时没有任何呼吸困难的表现呢？为什么短时间内出现呼吸困难呢？更关键的是患者的二氧化碳下降这是什么情况？

结果PH增高，患者存在过度通气，如果是肺炎的过度通气，通常会有高热表现，但患者发病以来体温一直正常。

突然之间，灵光乍现，犹如一道闪电在我的脑海中划过：莫非这个患者患的不是肺炎，而是：

对！应该就是肺栓塞，我立即安排患者做肺血管CTA，同时开出肺功能检查。血管CTA结果出来了，确诊了！存在肺栓塞！周一上班肺功能检查出来通气结果正常。

太兴奋了！通过运用良好的临床思维，让我在短时间内明确患者的诊断，为后续的治疗打好基础。接下来我和大家谈谈如何通过问病史和寻找化验结果中的关键线索来诊断肺栓塞。

首先，我们来看病史，我们要善于从患者的主诉和现病史中抓住关键信息，提炼病史特点，那么这个患者的特点是：

病程短，仅有一周；
以突发呼吸困难为主要症状，起病时伴有晕厥；

那么我们回顾一下肺栓塞病人的临床表现以及这些表现的敏感性特异性和阳性及阴性似然比：

从上表，我们可以看到，对于肺栓塞患者来说，并没有非常特异的症状，其中突发呼吸困难（第二项）是相对敏感度和特异性最好的指标，其阳性似然比2.7，阴性似然比0.3;其次是晕厥，阳性似然比2.0,阴性似然比0.9。正好我们这位患者具备了这两项。

其次，我们看看化验检查的价值。

我要再次强调我们要正确理解D二聚体在诊断肺栓塞患者中的作用。我们很多医生通常会把D二聚体的高低作为判断是否有肺栓塞的一个依据，这是非常错误的认识。这位患者的D二聚体轻度增高，结果就被初诊医生误认为肺栓塞可能性小而没有及时做相应检查。
再看看血气分析的价值，肺栓塞的典型血气表现是低氧血症和低碳酸血症，但是并没有很好的敏感性和特异性，并不能诊断和排除肺栓塞。但是如果两者同时出现，再结合临床表现，就需要高度怀疑肺栓塞。