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糖尿病酮症酸中毒(简称DKA)是由于机体胰岛素缺乏引起的高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合症。常见于Ⅰ型糖尿病者或Ⅱ型糖尿病伴应激时。它是糖尿病一种严重并发症，也是糖尿病人早年死亡的主要原因之一。文献报道病死率大约5％，但老年人中高达43％。近年来，随着对DKA的病理生理研究的深入，其治疗有一定的进展，病死率有明显下降，推荐如下： 小剂量胰岛素的应用 胰岛素是治疗DKA特效和不可缺少的药物，而且只能选用速效的胰岛素。目的在于尽快恢复机体的代谢，抑制脂肪分解、酮体生成、糖原分解，促进组织对葡萄糖的利用。目前国内外提倡小剂量胰岛素持续静脉滴注，每小时4～6U/h。例如每小时输入5U左右胰岛素，可用500ml生理盐水加入50U胰岛素，调节速度每分钟15滴左右，这样的浓度及滴速大致相当于每小时输入5U胰岛素，这样的剂量大致可使病人血糖每小时下降5.5mmol/L左右。 恢复期胰岛素应减量，并保证摄入足够的碳水化合物。当血糖降至14mmol/L以下，应输注5％葡萄糖或5％葡萄糖盐水，避免低血糖。特别是血糖下降，酮体仍升高，病人又不能进食、恶心时可给5％葡萄糖加胰岛素。用量：如血糖14mmol/L以下，可给2∶1液即2g葡萄糖加1U胰岛素，也就5％葡萄糖500ml加12U胰岛素。如血糖降至11.2mmol/L时，应输注3∶1液，也就是5％葡萄糖500ml加胰岛素8U。如血糖降至8.4mmol/L，可输注4∶1液，即5％葡萄糖500ml加胰岛素6U，这样可避免低血糖，又可继续控制高血糖。 胰岛素应用至酮体消失，而不是血糖下降，因为酸中毒纠正时间一般比血糖下降所需时间要长，故DKA纠正数日内，仍应每6h给胰岛素一次，即使无并发症的病人也不能立即恢复昏迷前的胰岛素用量。 注意血糖下降过速，避免低血糖，故凡用胰岛素期间，血糖应保持正常偏高或尿糖＋－－(±)，为安全度。 配伍注意强碱可破坏胰岛素，故勿将胰岛素放在含碳酸氢根液中。 补充液体和电解质 补液DKA由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良，使胰岛素不能发挥生物效应，故在给胰岛素的同时输入足量的液体和电解质是治疗的关键。输液速度应视脱水程度和病情而定，最好在中心静脉压监测下进行。若无心血管病，在头24h补液量为3～8L，在治疗开始4～6h内给予24h总液量的1/3～1/2，余量在18～20h内静滴。如较重病例第1h应快速输液0.9％氯化钠1000ml，以迅速纠正脱水，恢复有效血容量，第2h起速度减半，即1～2h予0.9％氯化钠500～1000ml，当血糖降到14mmol/L时，改予5％葡萄糖液以每4～8h给1000ml慢速静滴，持续到病人能饮食为止。首选液体是生理盐水，除非血钠>155mmol/L，方可考虑1/2张盐水，如伴有休克禁用低渗液。补液注意点：(1)迅速补液时，须严密观察临床脱水症状，准确记录出入量。(2)糖尿病人有渗透性利尿，虽有严重脱水，每小时尿量仍在100ml以上，如尿量减少，说明补液量不足，但在大量补液情况下，尿量仍很少，需警惕心衰和急性肾功能衰竭的可能。(3)脱水明显需开放2条静脉，一条快速补液，一条持续小剂量静脉滴注胰岛素，但高龄及心、肾功能不全者，输液速度酌减。(4)当病人能进食，应鼓励病人饮水或进食，以减少静脉补液和葡萄糖量。(5)若病人有低血压，最常见的原因是缺钠，只要肾功能良好，给予生理盐水或复方氯化钠液即可。 2.2补钾:在治疗开始时患者血钾可减低、正常、甚至偏高，这是由于细胞内钾转移到血浆、肝内糖元分解出钾与血液浓缩造成。因此治疗前血钾水平不能真实反映体内血钾的浓度。经积极补液，应用胰岛素，循环重建后一方面血钾继续由尿中排出；另一方面血钾又重新回到细胞内，故治疗中血钾将进一步减低。因此，本病的补钾量：如治疗前血钾低于正常，开始治疗即应补钾，在2～4h每小时补氯化钾1～1.5g；如治疗前血钾正常，每小时尿量>40ml，可在输液及应用胰岛素同时，开始补钾；如治疗前血钾高于正常，则在应用胰岛素4h后，根据尿量适当补钾，一般浓度为3‰，24h补钾总量不宜超过10g，使血钾保持在4～5mmol/L为好。停止输液后改为口服，每次1g，每天3次，连用5～7天，或口服钾盐1周左右。 补碱 碱性药物适当应用虽有利酸中毒的缓解，但有诱发致命性低血钾的危险性。碱性药物应用不当可导致多种不良反应[：(1)促使钾加速进入细胞内与氢进行交换；(2)使血碳酸氢盐浓度增加，由于血中碳酸氢盐不易透过血脑屏障，而二氧化碳很快进入脑脊液，从而可导致脑脊液中PH过度下降，加重病人的意识障碍；(3)由于碳酸氢盐治疗PH值升高，酸中毒对氧释放代偿作用丧失，加重组织缺氧；(4)反跳性碱中毒；(5)钠过度负荷。DKA的酸中毒主要由于胰岛素极度缺乏，乙酰乙酸和β羟丁酸积聚所致，一旦补充胰岛素和输液后，即可得到缓解。因此目前很多作者反对DKA常规应用碱性药物，并认为一般轻度中毒病人经输液和应用胰岛素后，血酮即下降，酸中毒自行纠正； |
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