2020KDIGO指南翻译系列1——总论肾小球疾病管理

摘要

第一章：肾小球疾病管理的一般原则

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摘要

1.本指南是KDIGO对2012年KDIGO指南的更新，目的是帮助临床医生照顾成人和儿童的肾小球肾炎(GN)患者

2.范围包括各种肾小球疾病，包括IgA肾病和IgA血管炎、膜性肾病、特发性肾病综合征、微小病变疾病、局灶性节段性肾小球硬化、感染相关性肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)血管炎、狼疮性肾炎和抗肾小球基底膜抗体GN。此外，该指南将是第一个解决补体介导的疾病亚型的指南

3.每章遵循相同的模板，提供与诊断、预后、治疗和特殊情况相关的指导。

4.该指南的目标是在严格的正式文献系统回顾的基础上，通过提供具有有用信息图表的可操作建议，为临床医生和患者生成有用的资源。另一个目标是为存在知识差距的领域提出研究建议

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肾小球疾病管理一般原则

1.1.肾穿

• 是评估肾小球疾病金标准，但有些情况下没有肾穿刺结果治疗也可以继续进行

• 肾穿需充分符合标准

• 如果肾活检结果可能改变诊疗计划或有助于预后，应当重复肾穿

1.2.肾功能评估

• 24小时尿蛋白定量
  

• 某些疾病中，尿蛋白定性可能会有用
  

1.3.血尿的评估

• 所有肾小球疾病的尿沉渣均可见红细胞铸型和/或棘细胞

1.4.肾小球疾病并发症的处理

• 肾病综合征水肿的管理

• 袢利尿剂作为一线用药
  

• 限制饮食中钠盐摄入

• 在肾病综合征难治性水肿可采用上述两种措施联合使用噻嗪类利尿剂或盐皮质激素拮抗剂
  

• 监测利尿剂副作用

1.5肾小球肾炎中控制高血压和降尿蛋白

• 在合并高血压和蛋白尿的患者中使用ACEI/ARB至最大耐受剂量或最大允许剂量

• 成人收缩压目标值为＜120mmHg（采用办公室标准血压测量），儿童目标动脉压为≤50%年龄/性别
  

• 在肾小球疾病或蛋白尿患者，滴定加用ACEI/ARB至最大耐受量或最大允许剂量
  

• 蛋白尿的控制目标由原发病的不同而不同，通常＜1g/d
  

• 密切监测相关实验室指标，防治发生由ACEI/ARB引起的AKI或高钾血症
  

• 劝告患者在容量不足的情况下仍然坚持服用ACEI/ARB和利尿剂
  

• 为降压或降尿蛋白加用ACEI/ARB，可口服保钾利尿剂或排钾利尿剂控制血钾在正常范围
  

• 所有的患者均应当限制钠盐摄入

1.6高脂血症的管理

• NS高脂血症应予以降脂治疗，尤其是合并高血压糖尿病等心血管疾病危险因素的患者
  

• 调整生活方式：健康饮食，戒烟，锻炼减重
  

• 持续性高脂血症考虑他汀作为一线用药，评估ASCVD风险
  

• 无法耐受他汀，心血管高危患者但最大剂量他汀也不能使血脂达标，可考虑使用非他汀类降脂药：胆汁酸螯合剂、贝特类、盐酸、依折麦布、PCSK9抑制剂
  

1.7.1高凝状态和血栓形成

• 发生血栓事件的→抗凝绝对指征
  

• 血栓风险高于抗凝带来的出血风险→建议抗凝：血栓事件发生后需足量抗凝6-12月或者整个NS病程中（动静脉血栓形成，肺栓塞，非瓣膜性房颤）

• 需考虑足剂量抗凝的情况：白蛋白＜2-2.5g且符合以下任意一条（蛋白尿＞10g/d；BMI＞35kg/m2；血栓发生遗传性；心衰NYHⅢ或Ⅳ；近期骨科或腹部手术；长期制动）
  

• 抗凝的禁忌：患者依从性、出血体质、中枢神经系统易出血、遗传性华法林代谢障碍、一般状况差、胃肠道出血史 

1.7.2抗凝剂量

• 短暂高危事件的预防性抗凝：低剂量抗凝5000iuBID；但eGFR＜20时，低分子肝素应当减量
  

• 血栓事件中完全的华法林抗凝：桥接华法林是首选；由于抗栓性尿失禁，可能需要更大的肝素剂量；较新型抗凝药使用经验多，所以是首选；要监测INR，目标2-3；这些建议无RCT的支持
  

• Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂：均无系统研究
  

• 预防性抗凝算法
  

总结：ALB＜2.5 低危出血风险→华法林

ALB＜2.5 高危出血风险→阿司匹林

ALB＜3.2且＞2.5 估算栓塞风险（风险＞20/1000）→阿司匹林

1.8感染风险

• 在肾炎和肾病综合征患者以及CKD患者中使用肺炎球菌疫苗

• 在临床合适的患者中筛查结核、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒和梅毒

• 曾居住在热带地方性环境、嗜酸性粒细胞增多症和血清IgE水平升高的、接受免疫抑制的患者应考虑圆弧菌重叠感染

• 接受大剂量强的松或其他免疫抑制剂(利妥昔单抗、环磷酰胺)的患者应考虑预防性使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑，氨苯砜可替代磺胺类药物

1.9结局衡量标准

• 蛋白尿控制目标和疾病种类相关
  

• 2年及以上的GFR下降斜率的降低，避免较GFR较基线下降40%以上

1.13治疗药物的监测

• 尽量减少免疫抑制相关的不良反应，方案应当满足：

• 避免原发病直接发生的方案（视情况选择诱导治疗强度）

• 预防疾病进展（慢性患者不可能完全缓解，延缓进展，蛋白尿减少作为替代指标）

• 有害作用最小（筛查潜在感染、监测药物水平、视情况保护生育、使用时间延长同药物毒性作用相关）

 1.14饮食管理

• 限钠：＜2g/d

• NS范围蛋白尿：限蛋白：0.8-1g

• 非NS范围蛋白尿或eGFR＜60：不建议低于0.6

• 限热量：NS范围蛋白尿35kcal/d，eGFR＜60者30-35kcal

• 限脂肪摄入

1.15妊娠期妇女需肾内科和妇产科协调            

翻译小白一枚，有翻译不得当的地方欢迎私信批评指正！