专家讲堂 | 刘广志教授 ：用思维导图学习NMOSD患者的全程管理策略

视神经脊髓炎（NMO）又称为Devic病，是一种中枢神经系统自身免疫性炎性脱髓鞘疾病，临床上主要表现为急性球后视神经炎、急性视神经乳头炎、急性脊髓炎等。

NMO诊断标准

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随着研究的进一步发现，临床上将NMO，特发性单次发作或复发性纵向延伸性脊髓炎（MRI病灶长度≥3个椎体节段），复发性视神经炎，亚洲视神经脊髓型多发性硬化（OSMS），伴系统性自身免疫病的纵向延伸的脊髓炎或视神经炎，伴典型NMO脑部病灶（下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎或脊髓炎的发病形式统称为NMO谱系疾病（NMOSD）。

NMOSD全球患病率最高的是南美和北美大陆之间，患病率高达十万分之十。东部地区韩国和日本NMOSD患病率也居高不下，此外一些欧洲国家患病率相对来说比较低。在中国NMOSD的发病率约为十万分之0.15~0.45，其中发病率最高的地区是山西和广西。

NMOSD的临床表现

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NMOSD的临床辅助检查

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NMOSD诊断标准

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AQP4抗体阳性NMOSD vs MOG-EM

临床特征	AQP4抗体阳性NMOSD	MOG-EM
起病年龄	40~46岁	27~37岁
性别（女：男）	7.2:1~10:1	1:1.6~1.3:1
神经功能残疾	严重	轻
伴其他自身免疫	多（16%~45%）	少（6%~11%）
视神经病变部位	眼眶、视交叉	眼眶、管内段、颅内段
视神经炎特点	视网膜变薄（经OCT证实）	起病时严重的视神经水肿，同时或迅速的视神经炎和LETM
脊髓病变部位	颈段、胸段	胸段、腰段、累及圆锥
脑MRI病变	更多累及延髓（最后区，area postrema）	ADEM样改变多见，灰质深部、脑桥、丘脑

免疫治疗

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药物使用

小剂量口服激素

• 是否缓解期应用尚无定论，应权衡利弊个体化治疗，多推荐与其他免疫抑制剂联合治疗。

• 剂量和方法：口服泼尼松龙5 ~30 mg，每日1次。

• 不良反应：感染、水电解质紊乱、血糖升高、血压升高、股骨头无菌性坏死、上消化道出血等。

硫唑嘌呤

• 目前最常用于NMOSD的免疫抑制剂之一，单用或联合激素口服，通常在其起效后（2~3个月）将激素渐减量。

• 剂量和方法：2~3 mg/（kg·d），每日分2~3次口服。

• 须用前检测巯嘌呤甲基转移酶。

• 不良反应：骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道不适等，长期应用可能会导致非霍奇金淋巴瘤和皮肤癌的危险。

吗替麦考酚酯（MMF）

• 通过抑制次黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶从而选择性抑制T细胞、B细胞的增殖和功能。

• 目前最常用于NMOSD的免疫抑制剂之一，但起效较慢（约2~3个月），常需与口服激素合用。

• 剂量和方法：口服750~1500 mg，每日2次。

• 预期血药浓度为1~2 mg/L。

• 不良反应：骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道不适、感染（如PML）等。

利妥昔单抗

• 一种针对CD20⁺的单克隆抗体，通过选择性地与CD20⁺分子结合，去除体内B细胞（包括浆母细胞）。

• 剂量和方法：①按375 mg/m²（体表面积），静脉点滴，每周1次，连用4周；②100 mg，静脉点滴，共用2次（间隔2周）；③小剂量100 mg，每周1次，连续3次，服用半年后视情况调整。

• 每月监测外周血CD19⁺ B细胞/总淋巴细胞比例（＞0.1%）或CD27⁺记忆性B细胞比例（＞0.05%）。

• 不良反应：发热、寒颤、潮红、荨麻疹或皮疹、头痛、瘙痒、呼吸困难，暂时性低血压、心律失常等滴注相关症候。少数发生出血性不良反应。

氢甲喋呤

• 常与其他免疫抑制剂（如激素、环磷酰胺）合用。

• 剂量和方法：口服7.5~25 mg，每周1次。

• 需补充叶酸。

• 不良反应：肝功能损害、骨髓抑制、口腔炎、口腔溃疡、腹泻和脱发。

米托蒽醌

• 通过作用于核酸合成抑制T细胞、B细胞和巨噬细胞的增殖、降低炎性细胞因子等机制发挥作用。

• 对于反复发作而其他方法治疗效果不佳的NMOSD可考虑选用。

• 剂量和方法：按12 mg/m²（体表面积），静脉点滴，每月1次，3个月后每3个月1次，积累总量不能超过140 mg/m²（体表面积）。

• 不良反应：心脏毒性作用，每次给药前评估左心室射血分数，然后每年1次，终生评估以警惕迟发性心脏毒性的可能。其他不良反应包括骨髓抑制、白血病、脱发和恶心。

环磷酰胺

• 尤其适用于合并其他自身免疫病（系统性红斑狼疮）的NMOSD患者。

• 剂量和方法：

①   7 ~25 mg/kg静脉滴点，每月1次，共6个月。

②   国内有学者对环磷酰胺的推荐用量为200 mg静脉点滴1周（共2次），继以400 mg静脉滴注1周（共2次），800 mg静脉滴注，每周1次，直至总量10 g为一疗程。以后用维持剂量800 mg静脉滴注，每月1次。

• 不良反应：外周血白细胞和血小板减少、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎等。

环孢素A和他克莫司

• 为钙调蛋白抑制剂，当其他免疫抑制剂疗效不佳时，作为一种备选的替代方案，常与口服激素合用。

• 剂量和方法：环孢菌素A 2~5 mg/（kg·d），分每日2次口服；他克莫司1~6 mg/d，分每日2次口服。

• 环孢素A预期血药谷浓度为100~150 μg/L，他克莫司则为5~10 μg/L。

• 不良反应：肝和肾功能损害、口周麻木、高血压、感觉异常、多毛、震颤、齿龈增生和淋巴瘤。 

艾库组单抗

• 是一种抗-补体C5单克隆抗体，补体抑制剂。

• 针对NMOSD（AQP4抗体阳性）患者。

• 剂量和方法：900 mg，静脉滴注，每周1次，应用4次；随后1200 mg，每周1次。

• 不良反应：上呼吸道感染和头痛。

目前国内还未引进，且价格昂贵。

萨法利珠单抗

• 是一种人源化针对IL-6受体的单克隆抗体。

• 针对NMOSD（AQP4抗体阳性）患者。

• 剂量和方法：120 mg，皮下注射，每2周1次，应用3周，随后每4周1次。

• 不良反应：注射部位反应、中性粒细胞减少、肝功能受损。

Inebilizumab

• 是一种人源化针对CD19的单克隆抗体。

• 针对NMOSD（AQP4抗体阳性）患者。

• 剂量和方法：300 mg静脉注射（第1 d、第15 d），随后每6个月注射1次。

• 不良反应：尿路感染、关节痛和输液相关反应。
  

可能加重NMOSD的MS药物

• 芬戈莫德

• 那他珠单抗

• 阿伦单抗

• β-干扰素（IFN） 

潜在的免疫治疗手段

• Aquaporumab/Endos：实验室阶段。

• 造血干细胞和间质干细胞移植：Ⅱ期临床试验。

• 西维来司他（弹性酶抑制剂）：实验室阶段。

• 西替利嗪：实验室阶段。

• 内源性糖苷酶S：实验室阶段。

• 嗜酸性粒细胞稳定剂西替利嗪和酮替芬：实验室阶段。

• 贝伐单抗：VEGF特异性抑制因子，开放标签试验。

• 致耐受性树突状细胞：Ⅰ期临床试验（完成）。

NMOSD治疗面临的挑战

对症治疗

• 痛性痉挛：苯妥英钠、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬或乙哌立松。

• 疼痛和感觉异常：加巴喷丁、卡马西平、阿米替林、普瑞巴林等。

• 抑郁症或焦虑症：氟西汀、舍曲林、文拉法辛以及心理治疗（如认知行为治疗）。

• 疲劳：莫达芬尼、金刚烷胺。

• 认知障碍：多奈哌齐、卡巴拉汀等。

• 肢体运动功能障碍：氨吡啶。

康复治疗

• 康复训练。

• 适度的肢体功能训练。

• 中医治疗。

NMOSD治疗面临的挑战

挑战之一：治疗方案选择

• 目前尚无完全治愈NMOSD的药物。

• 接受长期治疗后的风险尚不得知。

NMOSD的治疗既要遵循指南提供的推荐，又要结合患者的个体情况实施个体化治疗方案。

挑战之二：疗效的评价

• 疗效评价：结合复发能否减少、残疾进展能否延缓（EDSS评分）、疾病活动性能否被控制（MRI病变）等手段进行综合全面的评价。

• 缺乏有效的定量指标。

为了提高大众对NMOSD的疾病认知，帮助NMOSD患者摆脱当前窘迫的生存现状，北京病痛挑战基公益金会联合NMO之家、NMO上海之家、北京白求恩公益基金会NMO关爱家园，在罗氏支持下发起了全球首个“NMOSD患者关爱日”，将每年的NMOSD患者关爱日时间定为5月25日。通过NMOSD患者关爱日，能够给予NMOSD患者来自社会各界的帮助与关爱，助力NMOSD患者早日摆脱诊疗窘境，提高生存质量，减轻疾病带来的痛苦与压力，重新出发，迎接充满阳光、自信、美好的未来。

刘广志，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。2000年毕业于北京协和医学院神经病学专业，2002年—2004年分别赴瑞典卡罗林斯卡医学院神经科和英国牛津大学临床神经科留学，现为北京安贞医院神经内科主任。 

西安交通大学全球健康研究院特聘教授。中华医学会神经病学分会神经免疫学组委员、中国医师协会神经免疫学专委会委员、中国卒中学会免疫分会常委、中国免疫学会神经免疫学分会委员、中国微循环学会理事、北京神经科学学会血管神经病学专委会主任委员等。

专业方向为脑血管病、神经免疫性疾病的诊治。

迄今已发表各类文章70余篇，其中SCI收录13篇；主译《多发性硬化和脱髓鞘疾病》，主编《多发性硬化》及第2版、《临床神经病学手册》专著四部；主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金多项；牵头撰写首个“心源性卒中诊断专家共识（2019）”。

编辑 | 乔婷婷

审校 | 丁慧鑫