 杏仁 《方剂学》中杏仁降气止咳平喘，味苦性降，主降泄肺气，兼宣利之功，能疏利开通。对此有人提出疑问：是不是因为杏仁降气，而有止咳平喘的作用？降气的治法和咳喘之间的联系是什么？为何这么多降气的中药，只有杏仁可以平喘？这几点书中似乎没有让人满意的答案。 要解开杏仁降气之谜，我们就要了解气逆其中一个重要的原因---表，而杏仁与表证密切相关，以下让我们一起了解他们的关系。 一、为什么杏仁可以解表呢？ 我们先看看本草书籍的论述： 《神农本草经》 【杏仁】味甘温。主咳逆上气，雷呜，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚，生川谷。 《名医别录》 【杏仁】味苦，冷利，有毒。主治惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，狗毒。一名杏子。五月采。其两仁者杀人，可以毒狗。花，味苦，无毒。主补不足，女子伤中，寒热痹，厥逆。实，味酸，不可多食，伤筋骨。生晋山。（得火良，恶黄 、黄芩、根，解锡毒，畏草。） 杏仁“苦”“温”，可泄越表上邪气。又在《别录》中，杏仁对表证有直接的论述，“风气去来”、“时性头痛”、“解肌”都可以认为杏仁的药势是有往表的一面。此外，再来看看本经所讲“喉痹”一词。 根据《病源》的描述：喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也。……风毒客于喉间，气结蕴积而生热，故喉肿塞而痹痛…… 喉痹是上焦/表的气机闭塞，不通则痛，为咽中疼痛，麻木，不能声音等与咽喉相关的疾病。而《本经》“主咳逆上气”、“雷鸣”、“寒心”、“贲豚”是由表位闭塞引起里位津血失和而导致气逆的表现，与“喉痹”亦有相关性，所以杏仁散水气、利气机的药势是建立在解表的基础上。 杏仁如何同时解表又固护津血？ 首先杏仁和麻黄都可解表。 麻黄是绝对泄越表上津液，但杏仁可以固护津液而发散表上凝滞废水。 《金匮要略·痰饮咳嗽》水去呕止，其人形肿，加杏仁主之，其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。即苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤 “水去呕止，其人形肿，加杏仁主之”文中可见，杏仁和麻黄一样有解表上溢饮的作用，但仲景却用解表力度偏弱的杏仁。为什么？后文恰恰有解释：“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不纳之”。“其人遂痹”是太阴中风水饮血痹的阶段，患者会有表上津血不能濡润的症候群，例如手脚麻木，四肢不安不和、抽筋等，都不适合用麻黄去泄越。所以用杏仁代替麻黄可以解决患者津血虚兼表的层面。 杏仁为什么可以治喘呢？ 《伤寒论》“太阳病下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。”（条文43）。从“下之微喘者，表未解故也”可见，杏仁可用于表证。“下之微喘者”又代表了患者被误下后伤了津液，因此伴有津液虚的病机，所以在汉唐书籍中，有不少描述“治喘”是“去麻黄，加杏仁”，目的是为了固护津液。在《伤寒论》条文40和41中，小青龙汤加减法云：“若喘。去麻黄。加杏仁” ，宋臣林忆等在校正宋本伤寒的时候，在“若喘，去麻黄加杏仁” 说到“又按千金，形肿者应内麻黄。乃内杏仁者。以麻黄发其阳故也。以此证之。岂非仲景意也。”然后在《备急千金要方》发汗吐下后第九、咳嗽第五，记载“若喘，去麻黄，加杏仁半升”，在解五石毒第三，也记载了“若上气者，加杏仁二五合”。又《圣济总录》记载： 治伤寒心下有水气，咳而发喘。小青龙去麻黄加杏仁汤方。 由此可见汉唐时期，“喘”与“表”的关系密切，医家们会偏于用杏仁解表“治喘”，这也确定了杏仁解表的药势。津液是一，可见喘者不用麻黄用杏仁解表，确实是仲景意。 当热邪伤到津血，需要发散但不能用辛温去发越的时候，也是用杏仁。 《伤寒论》太阳阳明者，脾约是也。（条文179） 《伤寒论》趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。 浮涩相搏。大便则硬。其脾为约。麻子仁丸主之。（条文247） 太阳阳明合病者，脾约是也，由于脾胃运化失司，火热灼伤津血导致了大便硬，津血亏虚又有热结燥和表证，是以阳明结燥大便硬为所急所苦。这时不能过用辛苦温的表药，可以选择杏仁解表，杏仁除了固护津血解太阳表，又可助润肠道，兼治疗阳明里结的病机，所以它是太阳阳明合病中常用药。 杏仁与水饮血痹的关系是什么？ 杏仁通过敷布、补益、固护津血，处理太阴中风水饮血痹的层面去协助解表。 症状除了表现为表上津血不足的水肿，还可以有“气上冲”、“咳嗽”、“胸闷”等。杏仁为“苦”“甘”“温”，“甘温”说明杏仁可以补益津血，温养胃气。杏仁又是种子类药，种子类药都可以濡养津血。但是杏仁的补益不全体现在绝对补充津液上，有一部分是通过去饮除血结，敷布津液，并解决津液相对不足的问题。例如： 《金匮要略·胸痹心痛短气》 胸痹。胸中气塞。短气。茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。 茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两 右三味。以水一斗。煮取。 《备急千金要方》 治有瘀血，其人喜忘，不欲闻人声，胸中气塞短气方 甘草一两 茯苓二两 杏仁五十枚 右三味㕮咀，以水二升煮取九合，分二服。 在《金匮要略》中，可以发现茯苓杏仁甘草汤的主要方势是可以处理淡饮冲逆、表寒不解、津血亏虚导致水气上逆的胸中气塞、短气，还可能会心区疼痛，面色萎黄，肢体麻木，睡眠障碍等。而杏仁在方中配合水药茯苓去散水结解表寒。 又在《备急千金要方》同方异文中可以补充茯苓杏仁甘草汤针对伤血基础病机的治疗，“其人喜忘，不欲闻人声，胸中气塞短气”有表上津血不得濡养与津血凝滞的病机，“治有瘀血”代表了瘀血让气机不得通畅，而导致表上津血虚而凝滞的表现，杏仁在方中突出了逐瘀滞散恶血，并有敷布津血散表邪的作用。因此《金匮》茯苓杏仁甘草汤还包含了伤血的基础病机。 所以杏仁可以解决水饮血痹层面的问题，通过散水去瘀而敷布津血，从而达到补益津血解表的目的。 杏仁可以久服吗？ 杏仁解表虽无麻黄绝对泄越津血的作用，但过度服用或在不精准辨证、配伍的情况下服用，会导致不良的后果。 《证类本草》：然杏仁能使人血溢，少误之必出血不已。《备急千金要方》扁鹊云：杏仁不可久服，令人目盲，眉发落，动一切宿病。杏仁在《金匮要略·淡饮咳嗽》可代替麻黄解表，这也就代表杏仁和麻黄一样，在解表的同时会以人体津血为代价去发散，所以久服多服，患者会耗伤津血，以致古人所说“血溢”“萎顿”的状态。 《证类本草》古方：有单服。杏仁修治如法，自朝蒸之至午而止，便以慢火微烘，至七日乃收贮之。每旦腹空时，不约多少，任意啖之，积久不止，驻颜延年。云是夏姬法。即杏仁在合理的炮制后，能发挥其补益的作用，比如杏仁经过一定的配伍之后，也能够有补益之功。 如：地黃酒酥《千金翼》 令人發白更黑，齒落更生，髓腦滿實，還年卻老，走及奔馬，久服有子方。 粗肥地黃十石切，搗取汁三石 麻子一石搗作末，以地黃汁研取汁二石七斗 杏仁一石去皮尖、兩仁者，搗作末，以麻子汁研取汁二石五斗 曲末三斗 上四味，以地黃等汁浸曲七日，候沸，以米三石分作三分，投下饙一度。以藥汁五斗和饙釀酒如家醒酒法。三日一投，九日三投，熟訖，蜜封三七日。酥在酒上，其酥色如金。以物接取，可得大升九升酥。然後下蒭取酒封之。其糟令服藥人食之，令人肥悅，百病除愈。 所以杏仁当没有用古法炮制过，或者与淡渗药或辛散配伍时，一定不可忘记杏仁同样会发散人体津血。 总结 杏仁可解表而顾护津血，某程度上有补益的效果，但也有一部分是通过散水去瘀，敷布津液来实现。杏仁解表与后世理解的润肺止咳平喘不同，止咳平喘只是杏仁所治疗的某一类症候群，并没有上升到病机的层次，因此限制了杏仁的运用范围。咳喘可以由于表不解，里虚水饮冲逆，以及水火气血失调导致。所以当我们了解杏仁止咳平喘的本质，便可扩充杏仁的适应症。 |
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