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麻黄杏仁甘草石膏汤 《伤寒论》 有时候简称麻杏石甘汤。 病机分析 外感风寒，邪热壅肺证。 这方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证，全面的说是外感风邪，邪热壅肺证，但到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。我们现在使用，邪热壅肺是主要的了。所以主证现在为肺热咳喘，是主证。原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明，由表入里过程当中，要化热，邪正斗争化热，就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，这种郁而化热，导致邪热壅肺，这导致的邪热壅肺。 从温病来讲，也用麻杏石甘汤，温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺，但这时候表邪未尽，就是说在这样一个阶段，邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里，表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。应该说不重。但运用这个方要针对表邪，有没有，有多少，还是要灵活运用的。 麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》，但实际上伤寒学派，温病学派都使用。不管是寒邪，还是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。当然来的，起源的这个伤寒，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响，变化速度，可以有一定的区别。但从这种基本病机的形成，都是殊途同归，殊途同归的，由表入里的，郁而化热，造成以内热为主了。兼有表证。 但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合，辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉，同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管以内热为主，所以还是辛和凉的结合。所以把它归在辛凉解表剂里面。这种分类方法，不同的教材，参考书也不一样，有些按五脏分类，你比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材，中医治法与方剂里，就清肺热，都清里为主，就是清里，病机就是邪热壅肺。这是强调了肺热那个方面。二版以后的教材，基本上放在辛凉解表里。但是要明白有表证没表证，都能用。不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程。温热病邪由卫分到气分的过程。都是表里同病，这个运用当中不一定。但是从这个证的形成，这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。 表邪未尽 邪热壅肺 脉浮数 身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴 动态症状 有汗或无汗，苔薄白或黄 所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。表邪未尽，可以看得出浮脉，总体上以里热为主，所以脉数。所以脉浮数。邪热壅肺是这个方证的主要临床表现，身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动，热邪伤津产生口渴，所以表里同病，突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热肺壅形成，这里有个动态症状，反应出由表入里不同的阶段一些标志。有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒很清楚，很显著。有汗呢，汗越多就入里程度越重。热邪迫津外泄了。苔薄白或黄苔，有反映了邪在表的程度，和入里的程度。这做为一种动态症状。 功用 辛凉疏表，清肺平喘。 清肺平喘，这个方是以此为主的。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段，因为这个方有一点，就是说，现在我们很多学生，临床看到的和教材上讲的，表邪未尽邪热壅肺，临床看到用这方，大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成份呢，重视程度越来越少。主要是清肺平喘是它特点。 方义分析 这个方麻杏石甘四个药，简单很简单，主要是掌握它的相互之间的组合关系。反映出了对后世很有指导意愿的基本组合。很多基本组合、基本配伍技巧。君药，不同教材提法不同，五版教材麻黄为君，六版教材麻黄和石膏联合为君。我认为麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版时候解表剂也是我在起草，因为考虑到如果以麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大。所以多用于肺热咳喘为主证，所以这两个联合，麻黄之辛，石膏之寒，体现既合作，辛凉，有表邪可以透表，有可以清肺热，宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘，石膏清热生津，解肌透邪，透热。石膏有散热、透热作用。同时清肺热，有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁，是降逆肺气，平喘咳的。这是多次碰到的。甘草既能益气和中，保护胃气，不受大剂量的石膏影响。避免石膏寒凉伤胃。有能调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。这是分别讨论它们一个关系了。 配伍组合分析 麻黄石膏：相辅相成，相制相成(用量 1:2) 麻黄杏仁：宣降费气 石膏杏仁：清肃肺气 石膏甘草：甘寒生津 这方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工，一个宣肺散表，一个清热(就是解肌透热)，而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是它相制相成。这种配伍在前面大青龙汤已经出现。麻黄二石膏一这种配伍。这里呢麻黄一石膏二，所以清宣当中以清为主。大青龙汤里又有清宣，又有散表，但是以散表实，治疗风寒表实为主。 麻黄杏仁相配，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一个基本组合。 石膏杏仁相配，何时常用它呢？肺热的咳喘当中，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。石膏甘草相配，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津。石膏是一个矿物药，弄得出什么津液来呢？实际上是一种间接生津。人体津液的生化是在胃，饮入于胃嘛，胃为水榖之海，胃中，肺胃有热，伤津很快，石膏清胃热，可以保护津液，保护胃化生津液这个功能。所以这是一种间接生津。历来就把这个作用，从临床反映出来的结果，归纳到石膏上。说它既能清热，又能生津。这是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用，能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。这个都是后世常用的一种基本组合了。 我们麻杏石甘汤先讨论到这里。 |
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