《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤剖析

乐山有大佛 2017-01-15

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麻黄杏仁甘草石膏汤来源于《伤寒论》，主治肺热喘咳证。笔者通过熟读原文，研究分析其组方配伍用药规律、特点，药用剂量特点，以期指导于临床。

1 麻黄杏仁甘草石膏汤来源

《伤寒论》第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条言：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

2 麻黄杏仁甘草石膏汤方证

从上述2条中得出麻黄杏仁甘草石膏汤证是肺热喘咳证。何以得此？恶寒发热无汗而喘者，为麻黄汤证。汗出恶风，发热脉浮缓，气逆而喘者，为桂枝加厚朴杏子汤证。而麻黄杏仁甘草石膏汤之汗出而喘，则异于表实无汗之麻黄汤证；有汗而身不恶风，脉不浮缓，则又异于桂枝加厚朴杏子汤证。由此可知，麻黄杏仁甘草石膏汤之汗出，为里热所迫而非表虚，喘为肺热，而非肺寒，且无大热，此无大热实为体表反无大热，为热郁于肺的明证。因此，此证内热壅盛，所以汗出；肺气不利，所以作喘。如用桂枝汤，阳盛则毙。至于条文中所言，“ 发汗后”和“下后”的问题，“发汗后”，表邪化热，热邪犯肺而喘；“下后”，乃表证误用下法后，发生的变证之一，下后表邪不得外解，反而入里，导致肺气壅遏，不得宣通，郁而化热，热邪犯肺而喘。条文中“发汗后”和“下后”虽然发病原因不同，但热邪犯肺的肺热喘咳证病机同一，因此治疗也相同。

3 麻黄杏仁甘草石膏汤证治

麻黄杏仁甘草石膏汤证是肺热喘咳证，当清肺热以平喘咳，然邪自外来，也需透邪于外，给邪出路；又肺外合皮毛，肺热通过透散，能够外出。因此，本方证治以清肺热为主，宣透肺热、外邪为辅，即以辛凉宣泄、清肺平喘为法。

4 麻黄杏仁甘草石膏汤方论

4.1 组成及用法

本方药物组成：麻黄四两，去节；杏仁五十个，去皮尖；甘草二两；炙石膏半斤，碎，绵囊。用法：上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

4.2 组方配伍特点

方中麻黄宣肺解表泄热，有“火郁发之”之意。但本证为感受热邪，麻黄性又温，因此配伍辛、甘、大寒之石膏清泄肺胃之热，既制麻黄性温，使麻黄宣肺而不助热，又可清热，免致消耗津液，有“存阴”之意。两药一寒一热，一散一清，相制为用，既能清热，又能宣肺。从两药的剂量和本方证的病机来看，寒与温的对比，应是辛寒大于辛温，而成辛凉之剂。石膏本入肺胃二经，与麻黄配伍后，以选择入肺为要，则以清肺热为主。

方中又配杏仁，杏仁肃降肺气，与石膏“一清一降”，与麻黄“一宣一降”，相辅相成。这样麻黄、石膏、杏仁三药相合，有宣、有清、有降，使犯肺之热得清、得宣、得降，则热邪犯肺之喘咳证可除。

方中还有一味甘草调和诸药。甘草与石膏相合，石膏大寒，用甘草可以顾护胃气，使大寒不致伤中。此外，热邪犯肺喘咳之证，加之“发汗后”或“下后”必有伤津，甘草甘、寒以生津，这也是本方中甘草用量大于他方的道理。

4.3 组方剂量特点

本方是由麻黄汤去桂枝加石膏而成，在《伤寒论》原方中，麻黄汤剂量是麻黄三两，桂枝二两，杏仁七十个，炙甘草一两。从两方用药和药量的对比不难看出，麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄的量比麻黄汤多一两，杏仁少了二十个，炙甘草多了一两，石膏的量倍于麻黄。道理何在？石膏倍麻黄以制约麻黄的性温，而成辛凉之剂，二药相合，取石膏之清肺，麻黄之宣肺平喘。由于重用了石膏，而不用桂枝，所以增加了麻黄的用量。又因石膏质重而降，所以方中主降的药物应适当减少，这样才有利于宣降平衡，因此减少了杏仁的量。甘草用量的增加，除用其调和诸药外，还在于顾护胃气和生津，《伤寒论》的白虎汤中炙甘草用量也是二两。

5 麻黄杏仁甘草石膏汤应用讨论

5.1 关于“无大热者”的问题

《伤寒论》原文中两条都言及“无大热者”，所谓“无大热者”乃表无大热，实言大热在里，由于热邪内陷，外表反而没有大热，而在内之肺热盛也，因此发越内陷之郁热，实为必须，所以用辛凉宣泄、清肺平喘的麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。

5.2 关于“有无汗出”的问题

《伤寒论》原文中两条都有“汗出而喘”，麻黄杏仁甘草石膏汤证见“汗出”是明确的。然而临床上麻黄杏仁甘草石膏汤证也可不见汗出，原因何在？汗出而喘，是热壅于肺；无汗出而喘，是热闭于肺。热壅于肺，皮毛开，所以表无大热；热闭于肺，则导致皮毛亦闭，而表热甚。有汗的，得麻黄宣泄，其壅热亦得以宣散；无汗的，得麻黄疏散，热闭亦开。因此无论有汗无汗，只要是热邪犯肺的肺热喘咳证都可以使用麻黄杏仁甘草石膏汤。

前面已谈到麻黄杏仁甘草石膏汤证，是因感外邪，化热犯肺而成肺热喘咳证，假设有汗出和无汗出皮毛肌腠不调的程度是同等的，那么为什么会出现有汗出和无汗出的或然症呢？本方证病机的核心是肺热，肺外合皮毛，皮毛为表中之表，肺为表中之里，里有热必然迫津液外出以泄热，而今皮毛肌腠不调，较轻程度的里热尚不能冲破皮毛肌腠的不调，所以无汗；反之，只有里热更为甚者才能冲破皮毛肌腠的不调，而出现汗出。对于本方证而言，汗出与否是辨别里热轻重的重要指针之一。据此，临床上在运用麻黄杏仁甘草石膏汤时，有汗者麻黄与石膏的比例是 1∶5，无汗者麻黄与石膏的比例是1∶3，是有道理的。《伤寒论》原文中“汗出而喘，无大热者”，因汗出表热随之外泄，所以表无大热，其实是隐喻强调表无大热，而里热更甚。

5.3 关于“有无表证”的问题

《伤寒论》原文中“发汗后，不可更行桂枝汤”和“下后，不可更行桂枝汤”，2条都言明麻黄杏仁甘草石膏汤证的形成是在表证治疗不当或误下的情况下而形成的，那么表证还有没有呢？原文中没有明示。但从前面讨论的麻黄杏仁甘草石膏汤体现的辛凉宣泄、清肺平喘治法和组方配伍来看，有无表证都可以使用麻黄杏仁甘草石膏汤。由于方中麻黄与石膏相配一散一清，有表证者得其散以解表，无表证者得其散以泄热。所以说有表证或无表证，只要是热邪犯肺的肺热喘咳证都可以使用麻黄杏仁甘草石膏汤。