麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄杏仁甘草石膏汤 (《伤寒论》) [异名] 麻黄杏仁汤(《普济方》卷39)、麻黄杏子草膏汤(《赤水玄珠》卷29)、麻 杏甘石汤(《张氏医通》卷16)、四物甘草汤(《千金方衍义》卷9)、麻杏石甘汤(《医宗金鉴》卷59)。 … [组成] 麻黄四两去节(9g) 杏仁五十个去皮尖(9g) 甘草二两炙(6g) 石膏半斤碎，绵裹(18g) [用法] 以水七升，煮麻黄去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 [功用] 辛凉疏表，清肺平喘。 [主治] 外感风邪，肺热咳喘证。身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数者。 [病机分析] 本方证是外感风邪人里化热，壅遏于肺，肺失宣降所致。风热袭表，表邪不解而人里，或风寒之邪郁而化热人里，邪热充斥内外，故身热不解，苔黄，脉浮数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽；热邪伤津，故口渴；热性升散，迫津外泄，故见有汗。因热邪是由风邪人里化热所致，当表邪未尽时，可因卫气被郁，毛窍闭塞而无汗；苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。 [配伍意义] 本方证之病变特点是热邪壅肺，肺失宣降，治当以清泄肺热，宣降肺气为主。又因邪自外来，且表证未尽，治又当辛散透邪于外，为邪求出路；另一方面，肺主皮毛，肺热通过透散能够外出。故拟辛凉疏表，清热平喘为法。方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪，其辛散作用既兼治表邪未尽，又利于肺中热邪外达，正如《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。” 石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津，辛散解肌以透邪，《长沙药解》卷3谓其“清金而止燥渴，泄热而除烦躁”，《经证证药录》卷5谓其“寒重，能清燥土之热，辛凉能散风淫之疾”。二药一辛温，一辛寒；一以宣肺为主，一以清肺为主，且俱能透邪于外，合用则相反之中寓有相辅之意，既消除致病之因，又调理肺的宣发之能，故共用为君。石膏倍于麻黄，使本方不失为辛凉之剂。麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热，且石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，又是相制为用。杏仁味苦，善降利肺气而平喘咳。麻黄开宣肺气以平喘止咳；石膏质重下降，在清热的同时，也有助肺气下行的作用。故杏仁与麻黄相配，一宣一降，则宣降相因；与石膏相伍，一清一降，则清肃协同，是为臣药。炙甘草既能益气和中，又与石膏相合而生津止渴，与麻黄相合而止咳平喘，更能调和于寒温宣降之间，为佐使药。四药配伍，共成辛凉疏表，清肺平喘之功。本方配伍严谨，用量亦经斟酌，学时应用心体会。 本方配伍特点是：解表与清肺并用，以清为主；宣肺与降气结合，以宣为主。 [类方比较] 麻杏石甘汤与麻黄汤所治皆有喘咳，俱用麻黄、杏仁、甘草，解表散邪，宣降肺气，止咳平喘。但前方主治喘咳，是由表邪人里化热，壅遏于肺之热喘，证候特点为发热，喘咳，无汗或有汗，苔薄白或黄，脉浮数，属表里同病，而以肺热为主，故治以辛凉疏表，清肺平喘，方用麻黄配石膏，清热宣肺为主，兼以解表祛邪，使肺热清，表邪去，肺气宣而喘咳自止。后方主治之喘咳系风寒束表，肺气失宣所致，证候特点为恶寒发热，无汗而喘，苔薄白，脉浮紧，其属风寒表实之证，故治当辛温发汗，宣肺平喘，方用麻黄配桂枝，相须为用，发汗解表为主，兼以宣肺平喘，使风寒解，肺气宣而喘咳自平。二方仅一药之差，然功用及主治证病机却大相径庭，仲景精于 遣药，于此可窥其一斑。 [临床运用] 1．证治要点 本方为治疗外感风邪，人里化热，以致肺热喘咳的常用方剂。因石膏倍麻黄，其功用重在清宣肺热，不在发汗，所以临床运用，以发热，喘咳，苔薄黄，脉数为证治要点，不必悉具表证。 《伤寒论》原用本方治疗太阳病，发汗未愈，风寒人里化热，“汗出而喘”者。后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见热邪壅肺，而见身热喘咳．口渴脉数，无论有汗、无汗，皆可以本方加减而获效。 麻疹已透或未透，出现身热烦渴，咳嗽气粗而喘，属疹毒内陷，肺热炽盛者，亦可加味用之。 2．加减法 如肺热甚，壮热汗出者，宜加重石膏用量，并酌加桑白皮、黄芩、知母清泄肺热；表邪偏重，无汗而恶寒，石膏用量宜减轻，酌加薄荷、苏叶、桑叶等以助解表宣肺之力；．痰多气急，可加葶苈子、枇杷叶降气化痰；痰黄稠、胸痛者，宜加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗清热化痰，宽胸利膈。用于麻疹，若属麻疹内陷，症见高热，咳嗽，呼吸急促，鼻煽，烦躁，舌质红，苔黄，脉数者，可酌加连翘、银花、黄芩、赤芍等清热解毒；麻疹尚未出透，或出而隐没时，加薄荷、荆芥、牛蒡子疏表透疹；疹色暗红，加丹皮、紫草凉血活血。 、 3．本方现代常用于治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎、百日咳、夏季热及皮肤科、肛肠科、五官科的一些疾病，辨证属表证未尽，热邪壅肺者。 ． [使用注意] 风寒咳喘，痰热壅盛者，本方均非所宜。 [源流发展] 本方首见于《伤寒论》。原书治“汗出而喘”，“无大热者”。历代医家在临床实践中发现，本方证之于临床，既有汗出而喘者，又有无汗而喘者。于此，应用中主张不论有汗或无汗，皆可投之。如《医宗金鉴．删补名医方论》卷6云：“治温热内发，表里俱热，头痛身疼，不恶寒反恶热，无汗而喘，大烦大渴，脉阴阳俱浮者，用此发汗而清火”；清代医家翁藻、朱丹山等，取本方清宣透散之功，用治麻疹“初出不透，无汗喘急”(《医钞类编》)。当代医家依据肺合皮毛，开窍于鼻，喉为肺系及肺与大肠相表里等理论，将本方用于皮肤病、鼻病、咽喉疾患及痔疮等，拓展了本方应用范围，皆属善用古方之范例。 麻杏石甘汤主治“汗出而喘”，拟以清、疏、宣、降四法并用，对后世解表清热宣肺法的应用及方剂的衍化、创新有一定影响。其方剂加减变化有以下特点：①配伍清热之黄芩、桑白皮等，以加强清泻肺热之功，方如《圣济总录》卷48之麻黄汤，以本方加桑白皮、半夏、茯苓、紫菀，主治“肺实热，喘逆胸满，仰息气喘”；《治疹全书》之麻黄石膏汤，以本方加黄芩、前胡、枳壳，主治“凡疹见标，腮红隐隐不起，旋出旋没，发热烦渴，喘急神昏”。②配伍疏表透邪之荆芥、防风、牛蒡子等，以增强解表之效，方如《麻症集成》卷4之麻黄汤，以本方加荆芥、防风、大力子、前胡、元红、干 ．葛、川芎、连翘，主治“热邪在表，头痛，骨节痛”；《临证医案医方》之麻石加味汤，以本方加牛蒡子、化红、川贝，功能“清热解表，化痰平喘”，主治“小儿细菌性肺炎”。③加入祛痰止咳平喘药，如瓜蒌、川贝、前胡、半夏、紫菀等。本方常用于喘咳 之疾，喘咳多挟痰，而本方祛痰之力略逊，故后人用本方治咳喘，不论病证偏表偏里，每加祛痰止咳平喘之品以增效，上述诸方皆有此意，它如《麻症集成》卷4之麻杏甘石汤，即本方加瓜蒌、大力子、前胡、川贝、竹叶组成，主治“麻症发热胀痛，咳嗽连声”。 近年有麻杏止咳糖丸、麻杏止咳糖浆、麻杏甘石合剂、麻杏石甘注射液、止嗽定喘丸、止嗽定喘片等，临床可据病情而选用。 [疑难阐释] 1．关于本方归类 本方的归属，大致有三种情况：①归属解表剂。依据本方列于《伤寒论》太阳篇及麻黄在方中具有解表作用，多数方书将之归于解表剂。如《医方集解》将本方作为麻黄汤的附方归人发表之剂；《绛雪园古方选注》归人汗剂。历版《方剂学》统编教材亦归人解表剂。②归人清肺降逆剂。依据方中石膏用量大于麻黄，其功用以清宣肺热为长，主治肺热喘咳，故将其列入清肺降逆剂，代表著作是成都中医学院中药方剂教研室主编的《中医治法与方剂》。③归人化痰止咳平喘剂。根据方中麻、杏相配，宣降肺气，具有较好的止咳平喘功用，用治肺热喘咳证，尤有效验，因将之归于止咳平喘剂。如上海中医学院中医基础理论教研组主编的《中医方剂临床手册》；周凤梧主编的《实用方剂学》。本书宗仲景及多数方书的归类，并参照目前《方剂学》教材体例，将本方归人解表剂。 2。关于本方的主治与功用 《伤寒论》原书用本方治汗下后，“汗出而喘”，“无大热者”。由于仲景叙症过简，致使后人在把握本方证的病机及证候方面，看法有异。一种是表邪已解，邪热壅肺，其证候以发热，喘咳，汗出，口渴，苔黄，脉数为特点。持此观点的医家有程郊倩、尤在泾等，如《伤寒贯珠集》卷1曰：“发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而人肺中。缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗出之表者，必从内而并于肺耳”。统编教材《伤寒论讲义》5版亦从此说，谓 “本方证则是表邪已解，热壅迫肺，肺失清肃而作喘”。另一种是表证未解，热邪壅肺，其证候以发热，喘咳，口渴，有汗或无汗，苔薄白或黄，脉浮数为特点。持此种观点的医家有方有执、程扶生等，如方氏曰：“盖伤寒当发汗，不当用桂枝。桂枝固卫，寒不得泄而气转上逆，所以喘益甚也……，以伤寒之表犹在”(《伤寒论条辨》卷2)。现代《方剂学》历版教材及不少方剂著作，如《实用方剂学》、《中医方剂临床手册》、《中医方剂通释》等，皆从此论。两种观点的不同处是表证解与未解?本方有无解表之功?我们认为麻杏石甘汤有无解表功用?能否治疗表证?关键取决于麻黄与石膏的用量比例。一般而言，石膏的用量若为麻黄的1倍或1倍以下，即麻黄与石膏的用量比例为1：2或 3：5或3：4等，则本方略有发汗解表之功。仲景虽未在《伤寒论》中明确提出，但从后世医家的临床运用可资参考。如《景岳全书。古方八阵》卷54之五虎汤，以麻黄七分，石膏一钱半，杏仁一钱，细茶八分，甘草四分组成，主治“风寒所感，痰热喘急”。而《经方实验录》以麻黄三钱，杏仁五钱，石膏四钱，青黛四分，甘草三钱，浮萍三钱，主治感寒化热证(详见验案举例)。近代名医吴佩衡以麻黄12g，石膏24g，杏仁lOg，甘草lOg，治“暑病属表寒里热”证(详见验案举例)，皆收汗出病愈之效。于此可见，依据仲景组方所确定的用量比例，本方功用当以清热宣肺为主，兼以解表，可治肺热而兼表证未尽者。倘若石膏的用量超过麻黄一倍以上，甚至数倍于麻黄，即二者的用量比 为l：3或1：5等，则本方功用清泄肺热，止咳平喘，主治热邪壅肺而表证已解之证。本方验案举例之案4、案5等均属此类。现代应用本方，石膏用量每三倍于麻黄，一些方剂著作将之归人清热剂，或用治肺热喘咳证，乃师古而不泥古，深谙方剂组成变化之要义真谛。关于麻黄与石膏之用量比例，上述只是概要提示，临床使用时，还应根据病情酌定，不必拘泥。 3．关于方中麻黄的配伍意义 本方配伍麻黄的意义，有不同看法：一是谓其解表，如程扶生谓“麻黄散邪”(录自《古今名医方论》卷3)；方有执谓“以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之”(《伤寒论条辨》卷2)。二是曰其宣肺平喘，如王泰林：“用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓”(《王旭高医书六种．退思集类方歌注》)；《方剂学讲义》(统编教材2版)：“麻黄辛温，宣肺平喘”；《方剂学》(统编教材5版)：“取其宣肺而泄邪热，是‘火郁发之’之义”；《中医治法与方剂》曰：“麻黄开泄肺气以疏其壅滞”。三是云其宣肺解表，如《方剂学》(统编教材6版)云：“方中麻黄辛甘温，宣肺解表平喘”。我们认为麻黄在方中的作用，当结合分类、主治病证及麻黄与石膏的用量比例等内容进行分析。将麻杏石甘汤列入解表剂，主治表证未尽，热邪壅肺证，且方剂组成遵循仲景组方所确定的用量比例，即石膏用量为麻黄1倍，则麻黄在方中的作用既取其宣肺平喘之功，又用其解表散邪之效。若将本方归人清热剂、止咳平喘剂，主治肺热咳喘证，且组成中石膏用量为麻黄的1倍以上，麻黄在方中因受大剂石膏寒凉的制约，则其作用为宣畅肺气以止咳平喘。 4．关于本方君药 本方以何药为君?历版《方剂学》教材及其他方剂著作亦有分歧。从将本方列入解表剂的教材及著作来看，有三种观点：①麻黄、石膏共为君药，持此说者有统编教材4版和6版，广州中医学院主编的《方剂学》、宋全和主编的《中医方剂通释》亦有相同看法。②麻黄为君，持此说者以统编教材5版为代表。③石膏为君，持此论者以《医方发挥》为代表。我们认为本方证的形成，系风寒之邪郁而化热，或风热袭表，表邪不解而人里，致热邪壅肺，肺失宣降，病机为表证未解，热邪壅肺，治宜清泄肺热，宣降肺气为主，兼以解表散邪。麻黄宣肺而兼解表，石膏清热而兼生津，二药同用，既针对肺热壅盛，肺失宣肃，又兼顾了表邪未尽，故二者共为君药，似较贴切。若以麻黄为君，其辛温发散之性与本方证之邪热壅肺的病机相悖，似不妥当；若以石膏为君，其大寒之性，清透里热之功，则与解表剂以解表药为主组成方剂的概念相违，也不切当。此与前方银翘散中的银花、连翘作为君药的意义不尽一样。银、翘虽也为清热之品，但因其芬芳清香，尚有轻宣疏散之效，加之辅以“煮散”的剂型及“勿过煮，香气大出，即取服”的用法，故二药在方中的作用则为清热解毒，疏散风热，既兼顾了温病初起的病变特点，又不背解表剂的涵义。 5．关于本方与麻黄汤相比较剂量的变化 本方是麻黄汤去桂枝加石膏而成，但在《伤寒论》原方用量上与麻黄汤出入较大。本方麻黄的用量比麻黄汤增一两，杏仁则比麻黄汤少二十个，炙甘草比麻黄汤多一两，石膏的用量是麻黄的一倍。其理何在?麻黄汤为风寒束表。肺失宣降而设，其主要矛盾是表闭，故以麻、桂相须为用，发汗解表之力倍增；麻、桂轻扬升散，故用杏仁七十枚肃降肺气，合麻黄则宣降相因。本方证属表证未解，热邪壅肺，其主要矛盾是热壅于肺，肺气失宣，故取石膏倍麻黄以清泻肺热，宣肺平喘，兼解表证。表证不重，故去桂枝。因麻黄开宣肺气的作用是通过其辛散温通 之性而实现的，故方中无辛温的桂枝相助，又有石膏寒凉之凝，麻黄宣肺平喘之功势必受到影响，故相应加大麻黄的剂量，使其宣肺之功得以充分发挥。减杏仁的用量，是因石膏质重而降，与杏仁相配，则清肃之力加强，故酌减。加大甘草的剂量，一则顾护脾胃，使石膏寒凉不致败胃；二则与石膏相伍，甘寒生津，兼顾热邪伤津之口渴；三则与麻、杏相配，止咳平喘。 6．关于本方证的有汗或无汗 《伤寒论》用本方治疗“汗出而喘”，现代无论有汗、无汗，都可用之加减，何故也?“汗出而喘”，乃热壅于肺，肺热内盛，热邪迫津外泄而汗出。方中石膏清热，热清则汗止喘平，故有汗喘咳可用。“无汗而喘”，是邪郁卫气，肌表闭塞，毛窍不开，故汗不出；热壅于肺，肺失宣降则喘咳，方中麻黄宣散，既可宣肺以平喘，又可发表以祛邪，石膏清泄肺热，表解热清则无汗而喘可愈，故无汗亦可使用。．临证应用，无汗表闭者，常与微恶寒，身疼痛之并见，治时石膏用量宜轻，麻黄、石膏之用量比例可调为3：5，或加发散之品以助解表；有汗热重者，石膏用量宜重，二药之用量比例为1：4或1：5，并加清肺之品以增效。尚需说明，“无汗而喘”，临床亦可见于热闭于肺，皮毛闭塞者，本方治之，每有佳效。方用石膏清泄肺热，麻黄宣肺乎喘的同时，尚借麻黄宣通毛窍之功以透热外出，此即“火郁发之”之义。此无汗属热闭于肺者，每并见高热，烦躁，舌红苔黄，脉数，治疗也应重用石膏，麻黄与石膏之用量比例宜1：3，可酌加银花、连翘、竹叶等清热疏散之品。总之，临证用本方，不必拘于 “汗出而喘”，只要细审有汗或无汗之因，或调整麻黄与石膏的用量比例，或随证加入相应药物，药证相符，自然应手而效。 [方论选录] 1．方有执：“更行犹言再用也。不可再用桂枝汤则是已经用过，所以禁止也。盖伤寒当发汗，不当用桂枝。桂枝固卫，寒不得泄而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，郁伏而不显见也。以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之。杏仁下气定喘，甘草退热和中，本麻黄正治之佐使也。石膏有撤热之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，为麻黄汤之变制，而太阳伤寒误汗转喘之主治。”(《伤寒论条辨》卷2)。 2．柯琴：“石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功。然用之不当，适足以召祸。故青龙以恶寒、脉紧，用姜、桂以扶卫外之阳；白虎以汗后烦渴，用粳米以存胃脘之阳也。此但热无寒，佐以姜、桂，则脉流急疾，斑黄狂乱作矣；加以粳米，则食人于阴，长气于阳，谵语、腹胀、蒸蒸发热矣。亢则害，承乃制，重在存阴者，不必虑其亡阳也。故于麻黄汤去桂枝之辛热，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内蓄之实热，斯涔涔汗出，而内外之烦热悉除矣。”(录自《古今名医方论》卷3) 3．程扶生：“此治寒深入肺，发为喘热也。汗既出矣，而喘是寒邪未尽，若身无大热，则是热壅于肺。故以麻黄散邪，石膏除热，杏仁利肺，于青龙汤内减麻黄，去姜、桂，稳为发散除热清肺之剂也。石膏去热清肺，故肺热亦可用。” (录自《古今名医方论》卷3) 4．尤怡：“麻黄、杏仁之辛而人肺者，利肺气，散邪气；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。”(《伤寒贯珠集》卷1) 5．王子接：“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子，治寒喘也。今以麻黄、石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒一热，治法仍有营卫分途之义。”(《绛雪园古方选注》卷上) 6．章楠：“此方治汗出而喘无大热者，汗出则表气已通，故身无大热。因其里邪化热，闭塞肺窍而喘，恐麻黄发表迅速，故先煮减二升，以缓其性，使与诸药和合而内开肺窍；则甘草载住石膏清热，佐杏仁利气，俾气降窍通，热去喘定，而汗自止矣。如小青龙汤证由内水外寒而喘，杂证由肾虚而喘，老年有痰火而喘，更有多种不同，皆当详辨其因，不可误用也。”(《医门棒喝。伤寒论本旨》卷9) 7．王泰林：“麻黄汤治寒喘也；此去桂枝而重用石膏，治热喘也。按《伤寒论》原文本作“汗出而喘，无大热者”，柯韵伯《伤寒来苏集》改作“无汗而喘，大热者”，颇属理正辞明。盖汗出何可更用麻黄，无大热何可更用石膏，其说良是。然以余阅历，喘病肺气内闭者，往往反自汗出；外无大热，非无热也，热在里也，必有烦渴、舌红见症。用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏，急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不出而阳亦不亡矣。且病喘者，虽服麻黄而不作汗，古有明训，则麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之，热则加石膏以清之，正不必执有汗、无汗也。”(《王旭高医六种．退思集类方歌注》) 8。张锡纯：“方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证为之变通。是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱，石膏一两；或麻黄钱半，石膏两半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿司匹林少许以助其汗。若遇热重者，石膏又可多用。”(《医学衷中参西录》上册) 9．吴仪洛：“或问发汗后，不可更行桂枝汤，桂枝既不可行，麻黄可行耶?无大热，石膏可行耶?喻嘉言曰：治伤寒先分营卫，麻、桂二汤，断无混用之理。此证太阳之邪，虽从汗解，然肺中热邪未尽，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺郁，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治足太阳之药通治手太阴也。倘误行桂枝，宁不 ．壅遏肺气，而吐痈脓乎?”(《成方切用》卷3) 10．蔡陆仙：“白虎汤重在已化燥伤津，其势已急，急则宜清热，直救化源。此方热势尚未化燥，只由肌肉壅于肺，其热尚缓，缓则可冀其仍由肌表以宣达。故用石膏之清解，并麻黄之走外，杏仁之平喘，甘草和诸药，使向内陷壅之邪，能从肌达表，一鼓廓清。然则此方虽非麻黄症，实可谓之麻黄汤之变法也。不过易桂枝为石膏，变为辛凉透表之剂，即谓之能治温病，亦无不可，何必斤斤指定为温病主方耶?”(《中国医药汇海。方剂部》) [评议] 对于本方证之病因病机、药物配伍的认识，诸家大致相仿，间有偏颇。多数医家从邪热壅肺论治，故以麻黄之宣，杏仁之降，石膏之清，甘草之和，以清泄肺热，宣降肺气。惟方氏、程氏从“寒邪未尽”、“热壅于肺”论治，故以麻黄“发之”以 “散邪”，石膏彻热，杏仁利肺。两种观点看似有异，若结合调整麻黄与石膏的用量比例分析，则并不矛盾，二药之比调为1：3或1：5时，本方以清肺热为主，主治邪热壅肺 证；调为3：5时，则本方为“发散除热清肺之剂也”，可治“伤寒之表犹在”而“热壅于肺”者。对本方的应用，王泰林指出：“麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之，热则加石膏以清之，正不必执有汗、无汗也”，诚可谓善于学习《伤寒论》者，师古而不泥古也。吴氏认为本方证之所以不可更行桂枝汤，因“太阳之邪，虽从汗解”，“然肺中热邪未尽”，此时若投辛温之桂枝汤，如抱薪救火，必致肺热蕴而成毒，血肉腐败而吐痈脓。此说对临床审证用药颇有指导意义，学者当识之，临证切不可因“无大热”而妄施辛温之品。张氏据里热之轻重，汗之有无，“因证为之变通”，调整石膏与麻黄的用量比例，乃点睛之笔。至于具体应用中， “或麻黄一钱，石膏一两；或麻黄钱半，石膏两半”，使其“石膏之分量恒为麻黄之十倍”，实属经验之谈。吾辈学人临证应用，当根据病情酌定，切不可不问脉症若何，认定效仿，孟浪投之。 [验案举例] 1．表寒里热 《经方实验录》卷上：钟，少妇，身怀六甲，住圣母院路。初诊：伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。麻黄三钱，杏仁五钱，石膏四钱，青黛四分，生甘草三钱，浮萍三钱。二诊：昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。麻黄三钱五分，甘草二钱，石膏六钱，薄荷一钱，杏仁四钱，苦桔梗五钱，薏仁一两，川朴二钱，苏叶五钱。服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。 2．春温病表寒里热证 《吴佩衡医案》：某男，年二十岁。于1924年2月患春温病三日，脉来浮数，发热微恶寒，头疼体痛，面垢，唇赤而焦，舌苔白而燥，尖绛，渴喜冷饮，小便短赤。此系春温病邪热内壅，外有表邪闭束，遂成表寒里热之证，以麻黄杏仁甘草石膏汤主之。麻黄12g，生石膏30g(碎，布包)，杏仁lOg，甘草6g。服1剂后，汗出淋漓，脉静身凉，霍然而愈。 3．暑病 《吴佩衡医案》：某男，年三十岁，四川会理县人。1928年5月16日出外郊游，值酷暑炎热，畏热贪凉，返家时临风脱衣，当晚觉闷热而思饮，全身倦怠违和，次日则有微寒而发热，头昏痛，肢体酸困疼痛。因平素体质较健，向少生病，对此小病不以为然。不日则热势突增，发为壮热烦渴饮冷之证，小便短赤，食思不进，经西法针药施治未效，延余诊视。斯时病已三日，脉来浮弦而数，面赤唇红而焦，舌红苔燥，肌肤皆热，但不见有汗，气息喘促，呻吟不已。良由暑邪伤阴，邪热内壅，复被风寒闭束，腠理不通而成表寒里热之证。法当表里两解，拟仲景麻黄杏仁甘草石膏汤辛凉解表主之。生麻黄12g，生石膏24g(碎，布包)，杏仁lOg，甘草lOg。服药l剂，即汗出如洗，热势顿除，脉静身凉，头疼体痛已愈。然表邪虽解，里热未清，仍渴喜冷饮，再剂以人参白虎汤合生脉散培养真阴，清解余热。 按语：上述三案皆属表寒里热证，而用本方收汗出病瘥之效，表明麻杏石甘汤确有解表清里之功。三案用本方成功之关键，一是辨证准确，即微恶寒，无汗头身痛与发热，咳喘，痰色黄，面赤，口渴，舌红等症并见，属风寒束表，邪热内盛无疑；二是用量精当，三案通过调整麻黄与石膏用量比例，或3：4或l：2．5或1：2，使麻黄不因大剂寒凉石膏所制约，而失于发汗解表。案三以本方治暑病属表寒里热证，颇具匠心。昔人谓暑忌麻、桂，其实亦不尽然。此证里热被表寒所束，非麻黄何能解表?妙在次方即转用白虎、生脉，养阴清热，故而收效甚速。 4．咳喘 《伤寒汇要分析．俞长荣医案》：邱果，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，患者体温40℃，脉象洪大。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛，肺气闭塞之故。治宜麻、杏宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。方用：石膏75g，麻黄、杏仁各9g，甘草6g，水煎，分三次服，每隔一小时服1次。服完1剂后，症状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤，生脉散合泻白散两剂，恢复健康。 5．麻闭急证 《程杏轩医案》初集：肖翁三郎心成，幼时出麻，冒风隐闭，喘促烦躁，鼻煽目合，肌肤枯涩，不啼不食，投药莫应，势已濒危。谓曰：此麻闭急证，药非精锐，莫能挽救，方拟麻杏石甘汤与之，一服肤润麻渐发出，再服麻出如痱，神爽躁安，目开喘定，继用泻白散清肺解毒，复用养阴退热之剂而愈。 按语：案4痰中夹血，如不详询致病原因，泛投一般清热凉血止血套药，很难见效，因痰血系由热邪内壅，肺气闭阻所引起，必须以宣肺清肺，降逆和中之剂始能取效。至善后两方，一以清化痰热，一以滋养肺阴，肃清余热，治法井然。案5为麻闭急证，本案后程氏自注谓：“予治麻闭危候，每用此方获效，盖麻出于肺，闭则火毒内攻，多致喘闷而殆。此方麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，药得功专，所以效速。”诚属阅历有得之谈。 6．脱肛 《黑龙江中医药》(1993，5：28)：某女，24岁。患者因分娩后继发脱肛已 1年多，且合并有内痔，经常肛脱痔垂，肛门肿痛。诊见：口渴，低热，胸闷不舒，舌质红，苔薄白，脉浮滑而数。用麻杏石甘汤加味治之。处方：麻黄6g，杏仁lOg，石膏 30g(先煎)，甘草lOg，升麻、黄芩、黄柏各lOg，水煎后，一半药液内服，一半药液乘热熏洗，坐浴15分钟，1日2次。服用上方3剂，红肿消退，肛门未见脱出。1年后随访，未再复发。 按语：麻杏石甘汤主治肺卫疾患。“肺与大肠相表里”，两者功能相互为用，相互影响。肺主宣发肃降，推动大肠的传导功能。当肺宣肃失常，会产生便秘或脱肛等症。所以，采用“下病取上”、“肛疾治肺”的方法，清宣肺卫郁热，宣通肺气。加入黄芩、黄柏，取其清肺热，泄肠热之功。配人升麻，则取其升发清阳之用，以助肛肠升提。 7．癃闭 《新中医》(1990，7：20)：某男，52岁。前列腺肥大3年。2日前食羊肉后复感外邪，发热咳喘，昨夜突然小便不通。诊见：小便灼痛，点滴难下，小腹拘急难忍，咳喘胸闷，痰黄不爽，舌苔黄，脉滑数。此乃肺热壅遏，水道闭阻。以麻杏石甘汤加味宣肺泄热利水。处方：麻黄8g，生石膏(先煎)、滑石各30g，杏仁、葶苈子各 12g，桑白皮、车前子、瓜蒌仁、夏枯草各15g，甘草3g。1剂后病势缓解，续进4剂，诸症告愈。 按语：癃闭病位在膀胱，病机则与三焦气化息息相关。肺为水之上源，肺气宣降正常，则能“通调水道，下输膀胱”。反之则为癃闭。本例热壅于肺，喘咳为本，上病及下，癃闭为标，源堵流方塞也。治病必求其本，故下病上取，用麻杏石甘汤“提壶揭盖”，治上达下，使肺热得泄，肃降复常，则小便自利。配葶苈子、桑白皮、瓜蒌仁助其宣肃肺气以行水，加滑石、车前草、夏枯草清热利尿、疏通水道以治标(夏枯草据 《现代实用中药》增订本记载，有利尿作用)。 [临床报道] 一、内、儿科 1。感冒 用本方加羌活、薄荷、荆芥、牛蒡子、板蓝根、前胡，每剂煎服头煎，日2剂，连服2天，热退停药，治疗风热型感冒152例，体温都在38℃以上，病程均在3天以内，未使用其他药。结果：痊愈141例，无效u例。此用麻杏石甘汤宣泄肺卫之热，羌、板等能增强解表清肺之力。笔者认为解表药物大都味辛芳香，久煎有效成分易挥发，所以第二煎已无解表能力，故治外感之病，药剂均仅服头煎，13服2剂，使解表祛邪之力增强。杨氏以本方加荆芥、防风、银花、连翘，姜、枣为引，水煎分二次温服，治疗空调感冒97例。结果：临床治愈85例，显效9例，无效3例，总有效率为97％[”。 2．上呼吸道感染 以本方合银翘散加减，治疗急性上呼吸道感染163例，其中急性扁桃体炎39例，急性咽炎54例，急性喉炎32例，单纯性鼻炎27例，两病合并出现者11例；病程最短1天，最长2个月。基本方是麻黄lOg，杏仁12g，生石膏30g，金银花30g，连翘20g，薄荷lOg，荆芥lOg，淡竹叶lOg，桔梗lOg，大青叶20g，生甘草 6g，生姜3片为引，每日1剂，水煎服。结果：痊愈(临床症状消失)156例，有效 (临床症状明显好转)7例，平均疗程2．4天。 3．发热 王氏以本方为主，煎服，热毒甚者加银花、连翘、黄芩，咳嗽加桔梗，腹泻加黄连，治疗小儿外感发热40例。其中体温在38—39℃以上者22例。结果服药后12小时热退至正常者39例，占97．5％。认为本方对,'I~JLgI"感发热，无论体质强弱，有汗无汗，四时皆可应用，且无副作用L4j。孙氏治疗婴幼儿夏季热50例，以麻黄3g、石膏lOg、杏仁5g甘草3g为主，每日1剂，水煎服，高热发惊者，加蝉衣、僵蚕以清热定惊；食欲不振者，加鸡内金、谷芽以健脾消食。年龄均为1—7岁，发病均在6— 9月之间，其中7—8月者为多数，均有长期弛张型发热(体温在38—40℃)，口渴多饮，少尿汗闭等典型症状。结果，有40例经服3—5剂后汗出热退，症状消失，其他 10例，服药后体温虽降至37．5—38℃，但身热仍未退至正常，进入秋凉而自愈，治愈率为80％。夏季热是婴幼儿夏季之常见症，其病因主要是夏季气候炎热，父母疏忽了婴幼儿的保暖，体质虚弱的患儿易受风寒之邪侵入，寒束肌表，腠理闭塞，肺气失宣，卫气对汗孔的开合失度，汗当泄而不得泄，加之夏季天暑地热，人在气交之中受热熏蒸，故汗闭而发热。奉方能宣肺清热，故效果显著。 4．支气管炎 天津市河西区东楼卫生院用麻黄500g，石膏2000g，杏仁250g，甘草1500g，地龙、半夏、葶苈子各250g，篇蓄500g，共研细末，炼蜜为丸，每丸9g，每次1丸，日服2次，工0天为1疗程。分型投药，偏热型用原方，偏寒型以姜水送服。治疗172例老年慢性支气管炎，其中工O年以上患者124例，10年以内患者40例，3年以内患者8例。服药1个疗程者21例，1年内间断服药者73例，1年内持续服药者78 例。结果：治愈34例，显效62例，好转63例，无效9例，未能追访者4例，总有效率为92．5％。王氏用本方加味治疗慢性支气管炎急性发作28例，辨证属痰热壅肺及饮热迫肺者。基本控制22例，显著好转4例，好转1例，无效1例。均用大剂量，1 日2剂，分煎4瓶，6小时1瓶。待症状、体征等明显好转，逐步改用疏上固下，半调半清之法，以巩固疗效(7j。庞氏用本方煎服治疗小儿急性支气管炎50例，治愈26例，好转5例，无效19例，有效率为62％；而以本方合小陷胸汤加味(麻黄、杏仁、石膏、甘草、半夏、黄连、瓜蒌、鲜茅根、胆南星、木蝴蝶)为主方治疗者疗效更佳，报告治疗50例，痊愈37例，好转7例，无效6例，有效率为88％。治愈病例平均退热时间2．4天，气喘平均消失时间2．8天，咳嗽消失时间4．5天，肺部体征消失时间5．O 天，血象恢复正常时间4．2天，胸部X线恢复正常时间5．4天。从上列症状缓解、体征消失、血象恢复、胸透复常等时间分析均较麻杏石甘汤组(分别为3。5、3．6、5．8、 6．4、6．7及7天)显著为短L8j。李氏以麻杏石甘汤加川贝、桔梗、枇杷叶、大黄(后下)组成宣肺通腑汤，痰粘稠加海浮石、生蛤壳，咽痒加苏叶，咽干加麦冬，纳呆加焦三仙，水煎服。共治小儿支气管炎35例，结果治愈33例，好转2例，总有效率为 100％，服药3剂以下治愈者占80％。笔者认为肺与大肠相表里，临床观察本病多伴便秘，故肺失宣降，腑气不通是本病病机关键，若只宣肺止咳而不通腑泻热，难以奏效。方中大便不以便干为依据，而作为一种宣畅肺气的方法，大便正常也可用，多数患儿药后大便可日行3—4次，停药后可恢复正常L9j。李氏亦取“肺与大肠相表里”之意，于本方加大黄，再随证加味作为治疗组，观察小儿外感咳嗽120例，60例对照组则以麻杏石甘汤加味而不用大黄。结果：治疗组1—3天止咳者102例，占85％；4—6天止咳者16例，占13．3％；7天以上者2例，占1．7％。对照组分别为36例，占60％；20 例，占33．3％；4例，占6．7％。经统计学处理，P<0．01，有极显著意义l”j。王氏以本方为基础方，发热者，重用石膏，并选加知母、黄芩、双花、连翘；咽痛者，加射于、桔梗；痰多者，加葶苈子、川贝；反复咳嗽、久治不愈者，加炙杷叶、炙冬花、炙前胡；积食不化，加焦三仙、鸡内金；腹胀呕吐者，加川朴、枳壳；大便干结者，加大黄。水煎服，日1剂，治疗,bJL咳嗽300例。结果：服药3天，痊愈135例，6天痊愈 75例，10天痊愈30例；服药3天好转30例，6天好转9例，10天好转15例；无效6 例c、”。吴氏用麻黄600g，杏仁900g，石膏2100g，甘草300g，葶苈子1200g，桔梗 450g，前胡450g(以上为100瓶的剂量)制成麻杏石甘糖浆，每lOOml含生药约60g。一般服药剂量：1岁以下lOml，2—3岁15ml，4—5岁20ml，6—7岁25ml，7岁以上 30ral，每日4次，病重者可日夜频服，3天为1疗程，观察肺热咳嗽500例。结果：痊愈340例，显效90例，好转40例，无效30例，总有效率为94％。戴氏以麻杏石甘汤为基本方，随证选用鱼腥草、瓜蒌霜、川贝、紫菀、海蛤粉、陈皮等加减，观察男女各半的24例小儿咳喘患者，年龄均在7岁以下，其中18例发生于严冬，诊断为支气管炎或支气管哮喘，全部病例均有干、湿哕音，有发热者u例，1：3渴者13例，有汗者7 例，苔黄或舌红苔薄者18例，苔薄白者6例，脉滑数或指纹淡紫者17例。结果治愈者 (咳喘消失，退热，肺哕音消失)21例，进步(热退，咳喘，肺哕音减轻)3例；平均 1．5天退热，3。8天止喘，咳嗽及肺罗音消失需5．8天。上述研究结果表明，咳喘患者多具麻杏石甘汤证，麻杏石甘汤对发热效果最佳，次为定喘，再次才是止咳及促进炎症消失吸收，本方虽以身热咳嗽为主证，但对无发热的咳喘患者也有效。陆氏用本方加前胡、白前、枳壳等，煎汁，取清汁100 150ml，分1—3次服。每1—2小时1次，治疗小儿咳喘103例，其中治愈91例L14J。王氏用本方加味，治疗小儿咳喘248例，结果：其中215例临床症状消失，两肺听诊无异常，X线示阴性；28例临床症状已平， 两肺尚有散在少许水泡音，X线显示两肺纹理略增强，5例无效。连氏为减轻咳喘 病人人夜加重，甚至不能入睡平卧之苦，于本方中配伍安神之酸枣仁、远志等药物，能 收到安神止咳平喘、缩短病程的增效作用。按其用药思路观察了43例咳喘患者，所治 病人均使用中药、西药(抗生素针剂)治疗2个月以上；突出表现咳嗽痰多，色黄或白 粘稠，不易咯出，入夜加剧，甚则胸闷，咳喘阵作，不能安卧为特点。43例中经胸透 或拍片等检查确诊为支气管炎30例，支气管哮喘4例，肺气肿、肺心病9例。药用麻 黄6一lOg，杏仁6一lOg，鱼腥草lO~30g，桔梗6一lOg，半夏6一lOg，前胡6—15g， 桑白皮6—15g，黄芩6—12g，酸枣仁lO~30g，远志6—15g，甘草6一lOg。本方水煎 2次各得药液400ml，混合为咳喘合剂，分2次口服，每日2次，共治疗32例。本方共 研为细末，为咳喘散，每次服6g，1 13 3次，共治疗u例。结果：于服药后当天晚上 咳喘减轻，能安卧入睡者28例，第2天能安卧者1l例，第3天能安卧者4例。服用咳 喘合剂，使咳喘病人临床诸证完全消失，服药时间最短者4天，最长者15天。服用咳 喘散，使咳喘病人临床诸证完全消失，服药时间最短者6天，最长者20天。有人提 取本方各药有效成分盐酸麻黄碱、苦杏仁甙、生石膏、甘草酸，并加入百部生物碱而制 成加味麻杏石甘片，用其治疗慢性喘息型支气管炎42例，经5天治疗，显效21例，均 1—2天内咳止喘平；好转7例；无效14例。 5．肺炎 (1)小儿肺炎 谢氏以本方加黄芩、鱼腥草、鲜芦根为基本方，气管痉挛哮喘加地 龙，共治疗51例证属实热者。结果：痊愈50例，好转1例，平均5天治愈，平均住院 时间7．7天。其中退热为0．5—6天，平均1．7天；咳嗽消失3—10天，平均5天；气 急转平1—5天，平均2．2天；肺罗音吸收2—8天，平均4。8天luj。李氏对61例小儿 急性肺炎(发热56例，咳嗽、胸部有罗音59例，胸部X线检查有斑片状阴影32例， 肺纹理增粗6例)中49例，以本方加味青黛、黄芩、野荞麦、鸭跖草、虎杖为基础方 治疗，痰多、气急另加苏子、莱菔子、干地龙，服药2一18天，平均服药6．2天，结果 痊愈21例，临床治愈22例，好转l例，无效5例。退热平均3天，平喘乎均2．7天， 止咳平均3．2天。37例7天内肺部罗音消失。另12例重度肺炎以本方结合西药治疗， 除1例因继发感染严重未能获救外，皆获较好疗效L1”。另报告用本方灌肠治疗本病56 例。基本方：麻黄、甘草各6g，生石膏24g，杏仁、桑白皮各lOg，陈皮、半夏各12g， 熟大黄8g，黄芩9g。咳甚加马兜铃lOg、枇杷叶lOg；喘剧加地龙12g、代赭石15g、 全瓜蒌12g。以上剂量视年龄和病情增减。上药煎至200ml，冷至35℃许，即可用小儿 灌肠器将药液lOOml徐徐注入肠腔，适当抬高臀部，尽量使药液多保留些时间，每曰2 次，3天为1疗程。疗效评定标准：痊愈：体温下降，咳嗽鼻煽消失，肺部罗音消失， 肺部X线检查炎性阴影吸收；好转：症状缓解但未消失，肺部罗音减少，肺部X线检 查炎性阴影未完全吸引；无效：症状、体征无改变。结果：治愈48例(85．7％)，好转 7例(12．5％)，无效1例(1．8％)，有效率为98．2％l，Ol。张氏用本方加味治疗4,JL喘 憋性肺炎30例。基本方药：麻黄3g，生石膏15g，杏仁9g，黄芩5g，大青叶9g，桔梗 lOg，葶苈子5g，陈皮9g，虎杖lOg，甘草9g。以上中药浓煎100—150ml，每日1剂， 分2—3次口服。结果：本组退热时间平均2天，咳嗽消退时间平均4．5天，喘憋消退 时间平均为3．5天，肺部罗音消退时间平均为5．5天，血象平均4．5天转为阴性，X线 检查平均6天转为阴性，效果满意l，”。朱氏以本方加黄芩、鱼腥草、法半夏、陈皮、虎杖、射干组成清肺化痰剂，每日1剂，分3—5次服，治疗d,Jk支气管肺炎126例。结果：经治疗10一14天，痊愈108例(85．7％)；好转14例(11．1％)；未愈4例 (3．2％)。痊愈病例中，平均退热时间3．9±1．5天(J±S，下同)；止咳时间8．7±2．6 天；平喘时间2．4±0．8天；肺部罗音消失时间7．4±2．5天L2x。 (2)嗜酸性细胞增多性肺炎 以本方加射干、白前、茯苓、马勃、川芎、丹皮，治疗本病26例。各例末梢血嗜酸性粒细胞增多在10％以上，其中工2例属于肺嗜酸粒细胞浸润单纯性，14例属迁延性。每日1剂，水煎服。结果：痊愈6例(症状、体征消失，末梢血嗜酸性粒细胞在70％以下，肺部经X线检查正常)；有效工7例(症状、体征消失，末梢血嗜酸性粒细胞在80％以上，肺部检查基本正常)；无效3例，总有效率 88．5％，平均服药6．8剂u“。 (3)大叶性肺炎：徐氏以麻黄7．5g，杏仁15g，生石膏lOOg，黄芩、银花各25g，前胡、葶苈各15g，板蓝根20g，水煎服，日1—2剂。胸痛外敷中药：大黄末5份，芒硝1份，大蒜4份，共捣以醋或水调敷；部分病例用中药静脉点滴(银花、连翘、葛根、板蓝根、赤芍各等份，制成100％静滴液)，每次50—lOOml，观察治疗60例。结果：平均3．8天体温恢复正常，9天咳痰消失，8天胸痛消失，白细胞总数恢复正常时间为5．7天，X线阴影消失平均为10．5天。周氏用本方加味煎剂内服，治疗15例大叶性肺炎，严重者1天2剂，3—4小时服1次，分4次服完，直至体温恢复正常，症状显著好转。结果：13例痊愈，2例显著好转后自动出院L2，。 (4)病毒性肺炎 本方加黄芩、川贝等治疗本病32例。各例以高热为主，38— 39℃8例，39．1--4012 19例，40℃以上5例，肺部听诊可闻中小水泡音。兼惊厥者加钩藤、僵蚕，喘息重加地肤子，葶苈子，痰粘稠易咯出加胆南星，咽喉肿痛加野菊花、牛蒡子，呕吐加竹茹。每诊处方3剂，每日1剂，分3—4次服下，年少者剂量酌减。其中19例服药3剂体温降至正常，诸症消失；11例4—6剂治愈，2例好转，治愈率 93．7％[26j。 (5)麻疹肺炎 本方为主，共治34例，各例均有典型麻疹皮疹形态，疹退后留下色素沉着糠状脱屑，疹出齐后伴有发热、咳嗽、喘憋、鼻煽及肺部中小水泡音等肺炎症状。29例持续高热(40．712)3—5天。其中21例单用麻杏甘石汤加柴胡、金银花、连翘、黄芩，水煎服。3岁以下每日1剂，3岁以上每日1。5—2剂，每日4次。3例加服补中益气丸；7例：DIIJI~银翘解毒片；3例加服紫草、川红花、芫荽。34例全部治愈，体温恢复正常，白细胞恢复正常，胸部X线透视正常，平均疗程8天。 6．支气管哮喘 以本方加乌梅、五味子、射干、银花、黄芩等组成的哮喘灵为主方，水煎服， 日1剂，治疗外源性支气管哮喘55例。结果：临床治愈30例 (54．54％)，显效9例(16．36％)，有效13例(23．63％)，无效3例(5．45％)，总有效率为94．53％c28)。钱氏用本方加味治疗小儿哮喘58例。基本方：炙麻黄、杏仁、石膏、甘草、葶苈、桑白皮、蛤黛散、海浮石、石韦、槟榔。每日1剂，水煎2次分服。结果：显效(咳嗽、咯痰、气喘、哮鸣音等主要症状消失)32例，好转(症状减轻，哮鸣音减少)23例，无效(症状体征无改变)3例。总有效率为94．8％。 7．百日咳 湖南益阳欧江岔公社卫生院科研组，以本方合葶苈大枣泻肺汤再加百 部、饴糖制成加味麻杏石甘糖浆，治疗本病228例。结果治愈195例，占85．5％，好转25例，占10．97％，未愈8例，占3．53％，有效率为96．5％，不论在卡他期或痉挛期均有良效，尤以卡他期为佳l，0j。刘氏用本方加天南星、川贝、天冬、百部、橘红、茅根、桑皮、前胡、半夏、蒌仁、葶苈、黄芩制成合剂，每剂200ml，治疗百日咳77 例。每岁每次lOml，按年龄递增，每岁加lOml，超过5周岁，每次50—60m1，每日2 次，或3次分服。结果：56例痊愈(痉咳及啼声完全消失，非啼咳已消失或接近消失，呕吐、面浮肿等均消失)；13例显效(痉咳及啼声基本消失，非痉性咳嗽依然存在，呕吐接近消失或偶因痉咳而发作)；8例有效c，”。另报告本方加天南星、川贝等治疗百日咳190例，治愈145例，治愈率为76．3％L32J。 8．尿路感染 李氏以本方煎剂治疗膀胱炎35例，血尿者加白茅根，脓尿者加蒲公英、连翘。结果全部治愈，临床症状消失，尿常规检查正常。其中5天痊愈者工5例，6 天痊愈者14例，7天痊愈者6例[333。安氏用本方加车前子为主方，尿痛甚加琥珀，溲赤加通关丸，I：1渴甚加麦冬、白茅根，大便干燥加大黄，小腹坠胀加川栋子、枳实，兼阴虚合猪苓汤。治疗热淋39例，结果痊愈31例，显效4例，有效2例，无效2例，总有效率94．9％C343。 9。尿频 报道用本方加苡仁、前胡、山药治疗d,JL尿频(尿检均阴性)36例，结果全部治愈。其中服1剂见效者5例，2剂见效者9例，3剂见效者16例，4剂见效者 4例，5剂见效者2例L)n。 一 二、外科 1．红斑性肢痛病 以麻黄9--20g，石膏15--20g，杏仁9g，甘草9--30g，蝉蜕30 --60g，地龙15--30g为主方，肢端红肿热痛重，症状持续不缓解加水牛角12—30g、知母15g、丹皮12g，每日l剂，煎2次，分2次内服，第3煎浸泡双足，液温在20-- 28℃，每日2次，每次30分钟。禁烟、酒，忌辛辣食物。共治原发性红斑性肢痛42 例，其中病程最长者5年，最短者1周，平均2年4个月，病因由高温所致者17例，冷冻致病者13例，感染所致者5例，不明原因者7例，全部病例均发生于双下肢肢端，其症状特点是发病急，两足烧灼，针刺样剧痛，呈阵发性发作，皮温高，色红，双足浸入冷水则症状大减，舌暗红，苔白燥或黄，脉弦数或滑数。结果：临床治愈34例，好转8例，治愈达89％。疗程最短服药15天，最长45天，平均疗程19天。作者认为该病之病理基础为邪热郁闭肌腠，痹阻经络，故用“火郁发之”之法，投以辛散宣透，给邪以出路，使邪从肌表而退L30j。 2．痔疮 以本方为主方，痔疮发炎(含肛旁脓肿初期)，加黄芩、黄柏、鱼腥草、蒲公英、野菊花，伴疼痛者加白芍；伴水肿加萆藓、苡仁；便血者加地榆炭、黑槐花、仙鹤草；血栓及静脉曲张外痔，酌加丹参、桃仁、赤芍、泽兰、鱼腥草、大黄；便结者，加大黄；气滞便秘者加厚朴、苏子、莱菔子；内痔脱出，原方加黄芪、升麻、黄芩、柴胡。每日1剂，水煎内服，1日3次。如外痔发炎肿痛，内痔脱出嵌顿，或肛旁脓肿初期，取上方水煎后，二分之一乘热熏洗坐浴15至20分钟，日1次。7天为1疗程。共治120例。结果：临床治愈(临床症状消失)9工例；有效(临床症状基本消失) 27例；无效(服药2疗程后临床症状无改变)2例[37j。王氏以本方加丹参、枳壳、泽泻、升麻6g为基本方，水煎，日1剂，连服3剂为1疗程，痔核感染加蒲公英、地丁、 黄连；大便干硬加玄参、麦冬；老年气虚加黄芪、党参。局部用高锰酸钾溶液从浴，痔疮止痛膏或普鲁卡因软膏。便秘用液体石蜡或果导，个别肛裂者用2％普鲁卡因局封。治疗嵌顿性内痔30例。结果：28例在1—2天内疼痛减轻，25例水肿在3—4天内消退，大部分3—6天能自行回纳L3sJ。李氏以本方合乙字汤(当归、柴胡、黄芩、升麻、大黄)组成的乙麻汤治疗106例嵌顿性内痔及混合痔。每日1剂，水煎服。将其药渣随证加入苍术、赤芍、荆芥、五倍子、蛇床子、苦参、黄柏等，水煎坐浴，活动困难者可用毛巾蘸药水乘热湿敷患处。待肿消疼止，症状缓解后行内痔注射、外痔血栓剥除术。结果：痊愈(肿消痛止，血栓吸收，内痔复位)90例，占84．9％，显效(肿消痛止，内痔复位，外痔血栓剥除)16例，占15．1％l，”。汪氏用内服本方、外用滑枯硼黄散治疗痔疮水肿共60例，全部病例肛门水肿及主症在2一工O天内消退[40，。 三、皮肤科 1．荨麻疹 本方加味治疗本病48例。基本方：炙麻黄4—6g，生石膏15—30g，浮萍、乌蛇各10—15g，杏仁、乌梅、甘草各lOg。每Et 1剂，水煎分服，5剂为1疗程。伴发热、风团鲜红者，加银花15g，连翘lOg，白茅根30g；风团色白者，加荆芥、防风各lOg；瘙痒剧烈加白鲜皮15g，苦参lOg；血管神经性水肿，加桑白皮15g，赤小豆lOg，茯苓皮30g；腹痛腹泻者，加炒白芍、薏苡仁各15g；反复难愈者，加何首乌、黄芪、当归各15g，以上均可酌加丹参15g或丹皮lOg。服药1—3个疗程后判定疗效。痊愈：皮疹及自觉症状均消失，停药后无新疹出现，随访1月以上无复发。好转：皮疹消退50％以上，症状明显减轻，停药后无加重。无效：皮疹消退不明显，改用其他方法或中止治疗者。结果：痊愈34例，好转u例，无效3例，总有效率93．7％[41J。 2．疖病 本方加黄芪、白术、防风、当归、银花为基本方，已有脓者，加皂角刺或山甲片；头面部者，加僵蚕；胸胁腰背部者，加山栀；臀部以下者，加黄柏；久病者，加全蝎、蜈蚣，水煎，日1剂，分2次服。局部治疗：未成脓者，用金黄散外敷；已成脓者，切开排脓后，掺九一丹，以太乙膏盖贴，共治25例。结果：服药2—10剂后疖肿不再发生者22例，服药工0剂后疖肿无变化者3例，有效率为88％(‘4x。 四、五官科 1．鼻窦炎 以本方加味治疗急性鼻窦炎112例。方为麻黄6g，杏仁lOg，生石膏 30g，甘草l(Ig，苍耳子15g，赤芍lOg，桔梗lOg，白芷lOg。每日1剂，水煎取汁 400ral，分2次口服。并配合1％麻黄素滴鼻剂滴鼻，每日3—4次。结果：治愈(自觉症状消失，鼻腔内粘膜肿胀消退，分泌物消失)90例，占80．4％；有效(自觉症状消失，粘膜肿胀基本消退，鼻腔无脓性分泌物，有时有少量粘液性分泌物)19例，占 17．0％；无效(自觉症状及检查无明显改善)3例，占2．6％。总有效率为97．4％。一般服药7—20剂[433。王氏以本方加辛夷、苡仁、桂枝、葛根、赤芍、桔梗、陈皮为基本方，水煎服，随症加减，治疗本病30例，其中急性者9例，慢性者21例。结果痊愈 24例(临床症状消除，五官科检查鼻腔中、下鼻道或嗅裂处脓性分泌物消失，局部无红肿，或鼻窦摄片炎症消失)，占80％；显效4例(临床症状基本消除，五官科检查鼻腔中、下鼻道或嗅裂处脓性分泌物减少，局部仍红肿，无压痛和叩击痛，或鼻窦摄片炎性改变不大)，占工3．3％；无效2例(临床症状无改善，五官科检查鼻腔中、下鼻道或嗅裂处脓性分泌物仍较多，局部仍红肿压痛和叩击痛，或鼻窦摄片炎症无改变)。一般 服药6—20剂，最多者30余剂l“j。张氏以麻杏石甘汤为主，水煎，每日1剂，分2次服，鼻塞不通者加苍耳子、辛夷、薄荷；头痛较甚又恶寒发热者，加白芷、细辛；胃热偏盛而口渴引饮者，加知母，治疗鼻渊17例。结果临床治愈14例，有效3例，疗程最短3剂，最长6剂t45j。 2．酒齄鼻 本方加大黄、生地、白花蛇舌草、半枝莲治疗酒齄鼻39例，每日1 剂，水煎3次，前两煎混合，早晚分服，第3煎浸洗齄鼻部5分钟。2周为1疗程，酌情使用1—3疗程。结果：35例显效，即鼻部红赤，皮肤增厚，丘疱疹等症状基本消失；4例无效L4”。 3．喉炎 用本方去甘草，加荆芥、射干、天冬，水煎，日1剂，煎2汁共取 250ml，分服(要求在晚8点以前服完)，治疗小儿痉挛性喉炎10例，其主症为咳嗽声紧促如犬，多在前半夜骤然发作。结果服药2—4剂后均获痊愈L4．”。 4。咽炎 本方加板蓝根、连翘、蒲公英治疗急性咽炎50例，结果有效47例，有效率为94％。另用本方加青蒿、知母、葛根，制成清退合剂，雾化吸人治疗慢性咽炎，亦取得满意疗效L48j。 。 5．口疳 本方加青黛3s．知母10g，煎服，每日1剂，3—5天为l疗程，如病在舌部，加生地、淡竹叶；在口唇、龈、颊、上腭，加人中黄、玄参；如溃烂融合成片，加黄柏、苦参；若红肿痛重，加金银花、蒲公黄；便秘，加大黄、芒硝。共治52例。结果：显效(症状消失，口疳痊愈，停药后未再复发)40例，有效(症状明显减轻，口疳明显好转)8例，无效(服药后口疳一度好转，但又复发，屡治效果不明显)4 例[49]。 [实验研究] 一、药理研究 1．镇咳平喘作用 灌胃麻杏石甘汤提取物水溶液对用猪毛刺激雄性豚鼠的气管内壁或电刺激狗气管引起咳嗽，均有明显的镇咳作用L50J。麻杏石甘汤温浸液对豚鼠支气管肌呈抗组胺作用，其效应与同色苷酸二钠相似，显示了麻杏石甘汤具有平喘镇咳作用{j”。 2．解热作用 本方水煎液15g／kg灌胃，对伤寒、副伤寒疫苗所致家兔体温升高有明显降温作用，平均体温下降1．27℃c，2J。本方水煎液15．2g／kg灌胃，对伤寒疫苗所致家兔体温升高的降温作用较单味石膏、模拟麻杏甘石汤组强L5n。 3．增强机体免疫功能作用 麻杏石甘汤水煎醇沉制剂lg每日灌胃，每日1次，连续7天，能显著提高小鼠血清溶菌酶含量，同时明显提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬率，而对巨噬细胞吞噬指数的提高不明显，上述剂量连续灌胃u天，对小鼠血清抗体形成影响不明显。本煎剂还可促进淋巴细胞转化。表明本方对非特异性和特异性免疫功能均有增强ls“。本方制成的ISl服液1g每日灌胄，连续8天，能明显提高小鼠巨噬细胞吞噬的指数，同剂量连续灌胃12天，显著提高皮肤迟发反应。本方制成的口服液治疗小儿急性下呼吸道感染，并测定了患)LJ'b周血OKT3、细胞、OKT4、细胞、OKTs、细胞、 OKT4、／OKT8、细胞比值及血清IgG、IgA、IgM等7项免疫指标。与西药治疗组相比，治疗前7项免疫指标基本相同，治疗后中药组OKT3、细胞、OKT4、细胞和IgG均高于西药组。无论治疗前后，患儿OKT3、细胞、OKT4、细胞、OKT4、／OKT8、细胞比值均 低于健康儿，OKT8、细胞均高于健康儿，而西药组治疗后IgG及IgA均低于健康儿发。。 4．抗变态反应作用 麻杏石甘汤提取物能明显抑制大鼠腹腔肥大细胞脱颗粒及致敏大鼠肠管释放组胺作用，同时也能保护大鼠免受抗原攻击作用(P<0．001)，成人一日量的麻杏石甘汤温浸液能使豚鼠的支气管平滑肌及肠管平滑肌呈抗组胺作用。哮喘病人用麻杏石甘汤能降低免疫球蛋白IgE，从而表明麻杏石甘汤有抗工型变态反应作用(su。 5．抗细菌作用 麻杏石甘汤(麻黄、石膏各2份，杏仁、甘草各王份)煎剂对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌有较明显的抗菌作用，其中抗金黄色葡萄球菌最小浓度为1： 240，抗绿脓杆菌最小浓度为1：60。麻杏石甘汤中主药麻黄煎剂体外对金葡菌、绿脓杆菌、甲、乙链球菌等多种杆菌有抗菌作用[56，。 6．抗病毒作用 麻杏石甘汤(麻黄、石膏各2份，杏仁、甘草各1份)煎剂对陕西61．1株甲型流感病毒有明显的拮抗作用，抗病毒最小浓度为1：800，方中麻黄、甘草单味煎剂也显示了抗病毒作用。麻杏石甘汤体外实验证明，对鸡胚陕西61—1株流感病毒有抑制作用[57j。 二、模型研究 张氏在温病学理论指导下，采用肺炎双球菌作造模因素，以气管内接种法，初步建立了家兔麻杏石甘汤证动物模型，填补了麻杏石甘汤研究中“药”与“证”结合的空白。实验结果，模型动物出现发热、气喘、鼻煽、舌红及湿罗音，基本符合邪热壅肺证的辨证要点。模型动物的白细胞、中性粒细胞、血清钾、全血粘度、血浆粘度明显升高，可作为该证辨证的参考指标。证实了麻杏石甘汤对邪热壅肺证的治疗效应，其解热抗炎、解痉平喘、降低血清钾、降低血液粘度的效应，可能分别与其宣肺清热、宣肺平喘、宣肺护津、宣肺化瘀作用相当L5”。 [附方] 越婢汤(《金匮要略》) 麻黄六两(18g) 石膏半斤(24g) 生姜三两（9g) 甘草二两(6g) 大枣十五枚(5枚) 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。功用：发汗利水。主治：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。 本方证由水邪挟热所致，治宜发汗利水，兼清热邪。方中重用麻黄既取其发汗、利水之功，使肌表之水湿随汗而去，内停之水湿从下而出；又取其开宣肺气之能，使肺的宣降功能正常，水道通调，有利于水湿消除。生姜宣散水湿；石膏清解郁热，甘草、大枣补益中气，以培土胜湿。 越婢汤与麻杏石甘汤所治之证皆有汗，俱用麻黄配石膏以清泄肺热。越婢汤以一身悉肿为主，是水在肌表之征，故加大麻黄用量，并配生姜以发泄肌表之水湿，用枣、草益气健脾，意在培土制水。麻杏石甘汤以咳喘为主，是肺失宣降之征，故用麻黄配杏仁、甘草宣降肺气，止咳平喘。