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我国有着3000万的慢性乙肝患者，乙肝的种种症状困扰着每一个患者的日常生活，那么经方有哪些法度可以让患者的里邪层层出表，让患者乙肝指标恢复正常？且看医案： 复诊医案 关某某，女，54岁 时间 2020年2月20日 病史摘要 确诊乙肝20余年，失眠16年，于2018年11月始在我处就诊，服药后睡眠改善，立春后失眠症状反复。 刻下 怕风，怕冷，眠中背部怕冷，怕热，出汗不多，无食汗盗汗，汗后不凉。头胀，无头晕头痛，眼部粘腻感，胸部胀痛，烦躁不安，胸有压迫感，无心慌，手足时凉（较前改善）不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，上半身发紧。口微干不苦，饮水不多，喜饮温，饮冷不适，刷牙偶尔出血，食欲食量正常，无腹痛腹胀，脐左侧触摸硬，无反酸嗳气，腹部不发凉，偶尔肠鸣。 大便2-3日1次，成型，干硬，量少，排解不顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，小便量少，色黄，排尿顺畅，夜尿1次。 睡眠差，入睡难，易醒，醒后难入睡，梦少。记忆力不好。 停经6年。白带正常。 查体 舌淡红嫩，苔薄白微腻，边齿痕，中浅裂痕，下睑淡红，下肢血络，重度甲错。    基础病机 表束，表寒，伤营 太阴伤血，血少，里寒轻证，里虚，水饮 阳明里热轻证， 里结，里燥，外热，外燥 处方 1·千金伤中汤 生地黄（半斤，切） 桑根白皮（三升，切） 生姜（五累） 白胶（五挺） 麻子仁 芎（各一升） 紫菀（三两） 麦种 饴糖（各一升） 桂心（二尺） 人参 甘草（炙，各一两） 2·千金桂枝厚朴当归汤 芍药 半夏 甘草（各一两） 厚朴 当归 桂心（各三两） 生姜（五两） 3·小建中汤 桂枝三两（去皮） 芍药六两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 胶饴一升 复诊医案 时间 2020年3月20日 服药后的症状 本月眠差，入睡难，易醒，醒后难入睡，辗转反侧，焦虑。睡眠自觉时热时冷。药后小便量减少（每次几滴），眼部黏腻感。 刻下 怕风，腹部及大腿以下怕冷，怕热，出汗不多，无食汗，微盗汗，汗后凉。 头顶胀无头晕头痛，无心慌胸闷，右手五指晨起发胀，手足不凉不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，全身肌肉发紧。口不干不苦，牙龈胀，饮水不多，饮水后齿印加深，喜饮温，饮冷不适，刷牙不出血，食欲食量正常，无腹痛腹胀，无反酸嗳气，腹部不发凉怕凉，无肠鸣。 大便2日1次，成型，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，小便量少，色微黄，排尿顺畅，近两日夜尿0次。 睡眠差，入睡难，易醒，醒后难入睡，无梦。记忆力不好。 停经6年。无白带。 基础病机 表束，表寒，中风轻证，伤营 太阴里寒轻证，里虚 阳明外热 处方 1·仲景桂枝生姜胶饴加人参桑皮汤 桑根白皮（切二升） 桂心（一尺） 生姜（三两） 人参（一两） 饴（十两） 2·桂枝加龙牡汤 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 龙骨三两 牡蛎三两（熬） 3·千金伤中汤 生地黄（半斤，切） 桑根白皮（三升，切） 生姜（五累） 白胶（五挺） 麻子仁 芎（各一升） 紫菀（三两） 麦种 饴糖（各一升） 桂心（二尺） 人参 甘草（炙，各一两） 复诊医案 时间 2020年5月19日 服药后的症状 睡眠明显改善 ,焦虑大减，怕冷怕热手肿颈肩腰疼痛大减，下牙龈肿胀，近2月体重减轻5斤，服用3号方胃部不适，恶心反胃。 后患者继续治疗，6月复诊见乙肝病毒DNA定量及乙肝表面抗原定量较治疗前均有明显下降。   分析 经过基础病机的辨析，我们可以看到患者津液在表不能濡养润降和温煦推动防御，里位以燥结为主要矛盾。里位的燥结原因是津血整体的亏虚不能濡养，并不是实火实热的热结燥。所以在法度上，通过津血虚而有虚热，可以确定大方向为建中法。   单纯用建中法对治虚热转实，灼伤津血的层面明显捉襟见肘，所以在建中法度上延伸一下，加上甘寒法，即为千金伤中汤。千金伤中汤的构成可以理解为建中法+甘寒法，照顾这个患者的津血亏虚并且虚热转实，灼伤津血的层面。处方二 千金桂枝厚朴当归汤则站在血痹的角度，在处方一补养津血清虚热除结的基础上，照顾患者津血推动不足导致的里寒和表寒。 在经典经方体系中，生姜是津血大药，在法度上，五两生姜温化中焦，六两生姜养血除痹。处方千金厚朴当归汤，方中生姜五两，搭配其他血分药，增加了养血除痹的功效。千金厚朴当归汤发散风寒后，虚热和燥结得以缓解，血痹得以解除，需要照顾津液的来复，所以处方三是小建中汤。 患者服药后睡眠症状却加重了，是因为患者经过补津液后，正气恢复抗邪外出，影响了营卫的交合，是将五脏风寒从表而解大好机会。 复诊时，患者津血得以滋养的同时，会有一定程度的助热和增加水饮，那么在复诊的治疗策略中，我们需要兼顾寒热两端和水血同病。  第二诊处方一是仲景桂枝生姜胶饴加人参桑皮汤，方中的桑白皮味甘，寒。除了有补益的作用，还可以除水，《别录》：“去肺中水气，止唾血，热渴，水肿......利水道。”在补益的同时驱除表上的废水。接着用桂枝加龙骨牡蛎汤发散废水，收涩津液，最后用千金伤中汤照顾患者津虚的本质。 两次使用千金伤中汤区别在于，第一主要是补患者的津液以润燥除火，第二次使用千金伤中汤是为了照顾患者在经过发散风寒后津液的来复。 今日所获 千金伤中汤是建中法+甘寒法，可以在津血亏虚并且虚热转实，灼伤津血的时候应用，避免了单纯使用建中法甘温助热的弊端。 整理：张天朗、许家俊、张立涛 |
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