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许家栋 谦川中医 导语：长期失眠带给人的不仅仅是身体上的痛苦，更是精神上的折磨，下面这位患者失眠长达十年，如何运用血痹法，仅三诊便使患者安然入睡，详情究竟如何，请看下文： 首诊医案 患者：李某 女 53岁日期：2021年3月21日既往史：左侧面瘫病史，局部肌肉僵硬主诉：眠差难入睡10年，加重伴有头痛潮热盗汗1年。刻下：不怕风，不怕冷，怕热，出汗多，无食汗，潮热盗汗，运动后汗多，汗后不凉，头晕头痛，无头胀，无心慌胸闷，手足不凉不麻，夜间小腿发热，无耳鸣，无鼻塞流涕，无颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬、冰冷等不适，睡眠差，难入睡，无梦，一夜最多睡3小时，记忆力可。口不干不苦，饮水不多，热温都可以，饮冷无不适，刷牙偶有出血，食欲食量正常，无腹痛腹胀，无泛酸嗳气，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日1-3次，成型，或稀溏，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿顺畅，夜尿0次。绝经三年。白带颜色正常，无异味。查体：手凉，脉细弱，舌淡红嫩苔白腻，下睑淡白边暗红，面色萎黄，腹按薄拘，下肢轻度袜痕，血络浮露。   分析与处方 基础病机 表束 表寒 中风 伤营太阴伤血 里寒 水饮阳明里热 里结 外热 外燥 复合病机：伤营+里寒+火证 分析 患者主诉为眠差十年，所急所苦在表，那么我们首先来分析表位情况。患者出汗多、潮热盗汗，是中风加阳明火热攻冲，津液不断外泄；不能濡养体表而成血痹，故而夜间小腿发热、头痛头晕、面色萎黄而失眠；同时温煦功能下降，故而手凉。在里位，患者大便1日1-3次，质成型稀溏不定，有轻度的里虚。可见，患者的失眠的原因在于表位血痹、津液失养，同时里位失和，所以我们在解表的同时也要兼顾到里位。那么我们从六经表药中进行筛选，患者手凉，且里位有胃虚情况，故排除石膏；表位没有明显的津液凝滞，而是以津液的外泄为主，排除麻黄；不满足少阳四大病机，故排除柴胡，同样的也排除掉前胡；刻下无水湿故首方排除黄芪；那么就只剩下桂枝，反过来倒推进行检验，桂枝辛甘温，辛则能散能行，可以去除邪气敷布津液，甘则能够补益卫气，配合辛味除血痹而解中风。综上，方一选择了桂枝竹皮黄芩汤，这个方子是典型的二旦合法，方中一两桂枝配合川芎当归去养血除表位血痹，同时方中有大半个小量黄芩汤在内，二两黄芩配合白芍竹茹既能入血分，又可兼顾津液润降的一面。方二选择外台黄芩五味散，来照顾方一之后的虚热转实，同时为方三应用桂枝配合生姜清酒的组合打下基础。方中用到三黄来处理逐渐凸显的阳明火热，同时配合一升甘寒的淮小麦，来补充胃津避免三黄燥伤津液。用黄芪来照顾患者的太阴里虚以达到“甘温除热”的效果，配伍龙骨石散法来配合涩泄津血。方三选择千金桂姜栀豉酒，方二苦寒之后，方三就要照顾里虚多一些，患者里虚兼表热，以火证为主，故而选择栀子豉方干。在此基础上，使用小剂量桂枝配合津血大药生姜和清酒去调动津血除血痹，调营卫。 处方 ①千金桂枝竹皮黄芩汤生竹皮（一升）芍药（二两）川芎当归桂心甘草（各一两）黄芩（二两）②外台黄芩五味散黄芩黄连黄柏黄芪（各二两）生龙骨（三两）淮小麦（一升）③千金桂姜栀豉酒桂心（一两） 生姜（三两） 栀子（十四粒） 豉（五合） 人参芦头（一分酒锉） 上捣碎。以酒二升微煮之。各十剂，555交替 二诊医案 时间：2021年4月17日反馈：服药后睡眠改善，现在有睡意但易醒，头痛症状减轻。刻下：怕热，无发热，出汗多，汗量正常，全身出汗，出汗后不怕吹风，运动后才出汗，吃热的会出汗，晚上睡觉没有出汗，晚上睡不着小腿肌肉酸痛，耳可，服药后失眠质量有所改善，有睡意易醒，无梦，记忆力好。饮偏少，纳可，胸腹可，二便可。50岁时闭经。查体：面色、唇色、皮肤、头发均正常，无水肿。局部、腹部、下肢、手、脚、温度均正常，肚子按压柔软。      分析与处方 分析 上诊后，患者潮热已无，可见火热有所减退，故不再使用苦寒法，但患者仍怕热，腹按柔软，故而继续使用栀子豉汤的方干。方一用栀子生姜豉汤，在栀子豉汤的基础上使用生姜去滋养津血；方二用芍药甘草汤，酸甘化阴，增加津液的润降功能；在方一方二平衡水火之后，用桂姜栀豉酒去养血除痹，调和营卫。 处方 ①栀子生姜豉汤栀子（十四个）生姜（五两）香豉（四合）②芍药甘草汤黑皮白芍、炒甘草（各四两）③千金桂姜栀豉酒桂心（一两） 生姜（三两） 栀子（十四粒） 豉（五合） 人参芦头（一分酒锉） 上捣碎。以酒二升微煮之。 三诊医案 时间：2021年5月31日反馈：现睡眠基本正常，继续服药巩固。  整理：许家俊 |
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