首诊医案 刘某 女 32岁 主诉 湿疹 刻下 口不干不苦,饮一般,食后即便有泡沫便,便稀,夜起凌晨3点腹泻,无尿频尿急。湿疹瘙痒加重。白带可,月经周期30天,经期2日半,量少,色黑,腹不疼不凉心胸可,梦多,左侧耳鸣耳痛。抓挠后有白色渗液。 查体 脉浮细弦,舌紫红,质嫩,苔薄白腻,淡红边暗红,面部脱屑,腹按薄拘,下肢甲错,血络,手指微冷微潮。 基础病机 表束,表寒轻证,中风轻证 太阴伤血,血少轻证,里虚,水饮 阳明里热,里结,外解,外燥 ,外热轻证 处方 1. 千金新加归地汤*10 桂枝一两 芍药一量 甘草一两 生姜一两 大枣三十枚 人参一两 当归一两 生地一两 2. 半量古今录验芪归柴胡汤*10 当归 防风 黄芪各一两 柴胡二两 细辛 麻黄 人参各半两 杏仁二十五枚 生姜二两半 黄芩半两 二诊医案 时间 2018年7月28日 二诊概况 湿疹已愈,主诉耳鸣就诊。 刻下 久坐右侧腰疼,左侧头鸣,咽中有痰,怕冷,风吹头不适;饮不多,腹无不适,无尿频尿急,无夜尿;月经周期本月提前3天,经期3天,量少,色黑,无块;腰胀,手脚不凉不麻,无心慌胸闷,眠梦多。 查体 脉浮细弦,舌紫红质嫩,苔薄白腻边齿痕,下睑暗红,腹微满。下肢中度甲错,血络浮露,手微凉微潮。 基础病机 表束,表寒,中风轻证,伤营 太阴伤血 阳明里结,外燥 处方 1.桂枝加龙牡汤*15 桂枝三两 芍药三两 生姜三两 大枣二十四枚 炙甘草二两 龙骨 牡蛎各三两 2.小建中汤*15 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 大枣二十四枚 炙甘草二两 饴糖一升 问答 老师,为什么患者主诉是表上的湿疹,第一诊的方子用的却是偏里的千金新加归地汤? 患者以表为所急所苦,但是我们收集四诊资料后,发觉是以里位的血证为主。在解表的时候要看太阴跟阳明层面的关系,太阴层面表现为里虚津亏水盛,出现月经量少,饭后泡沫便,便稀,夜起腹泻;阳明层面出现的问题是因为太阴津血不能濡养导致的,病机约分后,我们治疗太阴血证就好了。这个患者的淡饮出现在津血虚的基础上,应该去补津血而不是去利小便。千金新加归地汤中包含一个非常完整的生姜甘草汤,但是大枣用量最大,就可以去养津血而制化下焦的水饮,用一两桂枝兼顾表寒不解,是不是丝丝入扣的去分析表里的关系,这就是经典经方的表里观,正邪观。 老师,第二诊的处方是否也是站在患者里位不足的层面去决散表邪? 是的,这张方子里面包含了半个小柴胡汤,麻黄汤,千金三黄汤,还魂汤。患者表上寒湿困束,经过千金新加归地汤的滋养津血,到第二诊就有相对充足的津液可以去解表,患者表上的实邪用麻黄桂枝去发,但是他还有津血虚,所以方子有黄芪,当归,桂枝,人参太 阴中风的法则。 感谢老师的解答,让我们深刻的了解经典经方的表里观,正邪观。 今日收获 淡饮出现在津血虚的基础上,应该补益津血而不是利小便。大枣可以补益津血而制化下焦水饮。 整理:许家俊 编辑:颜国进 医生介绍 快速加星标 微信改版后找不到谦川的文章入口?按照下面的步骤就能找到! 这 个 平 台 |
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