经方“方机一病机相应”临证思路 探 析

曾祥 1陈党红 徐国峰 许家栋 杜炯栋

经方 ， 是以张仲景所著 《 伤寒论 》 与 《 金匮要略 》 为

代表的汉唐方脉医学体系 12 。 《 金匮心典· 徐序 》 曰 “ 惟仲景则独祖经方 , 而集其大成 , 惟此两书 , 真所谓经方之祖 ” 。 后世有关经方研究的专著汗牛充栋 , 但对于仲景经方组方规律的探讨大多仍以传统的君臣佐使为主 , 强调组方的主次结构 , 却忽略了经方深层次所蕴含的中医平衡圆通观念⑵ 。 笔者认为 , 方机是理解经方组方规律的重要方法 。 统而言之,就是在表里观 、 正邪观 、 津液观伤寒三观指导下 , 将方剂先拆解组合再还原归一 ， 以便于医者临证运用的机理与规律 。 它包括方干 、 方眼 、 方势和方效 4 个部分在临床中 ， 将经方方机与疾病病机相应地结合起来 , 不仅能达到一方广用 ,还能提高临床效果 , 给临床诊疗带来更多启发 。

1 方机

21 方机的组成

方机由方干 、 方眼 、 方势和方效四个部分组成 , 而方干是方机结构中最重要的一员 。 方机中的方眼 、 方势 、 方效均与方干密切相关 。 方干是指一首经方可以拆解成的数首小于己之经方 、 或药对 、 或治法 , 缺一不可;方眼 , 为诸多方干中剂量最大之方干 、或药势最峻烈之方药 、 或功效趋向性最多之方干或方药 [3] o 以宋版 《 伤寒论 》 桂枝加芍药汤为例 , 此方组成的方干为桂枝甘草汤 、 芍药甘草汤 、 生姜甘草汤 , 而芍药甘草汤方干中 , 芍药六两 , 用量最大,故方眼为芍药甘草汤方干 ， 可见此方尤其突出了对治人体里位血虚痹结的病机情况 。

H 分析方干功效的方法 ： 药证 每个方干 , 均有不同的功效 , 而药证是分析方干功效的重要方法 。 有医家提岀 , 药证就是中药的主治依据 , 和药物相应的不仅是功效 , 更是功效之下的具体的主治症状和体征 I4J 。

笔者认为 ， 药证是基于 《 神农本草经 》 中对药物功效的初步描述,并结合该药性味而综合得岀的具体药效 。如 “ 芍药 ， 主邪气腹痛 ， 除血痹 , 破坚积寒热 ， 疝 c , 止痛 , 利小便 , 益气 ” 囚 , 结合芍药性味酸苦寒 ， 故有 “ 养益津血 、 缓急除痹 、 破坚散结 、 清热利水 ” 的功效 。 其他药物,如桂枝 、 生姜 、 炙甘草,均有各自临床应用的药证 。方干中各药物的药证综合起来,便形成了此方干的综合功效 。 例如 ， 以芍药 、 炙甘草组成的芍药甘草汤方干 ， 综合芍药 、 炙甘草的药证分析 , 芍药甘草汤方干的综合功效为养血除痹 、 缓急止痛 、 益胃生津 。

1.3 方干决定方机的方势 、 方效

方机中的诸个方干共同作用 ， 整体达到的作用趋势和性能效用 , 便是经方方机的方势和方效 。 详而言之,方势为诸多方干所具之四气五味达到的升 、 降 、 浮 、 沉 、 宣 、 通 、 补 、 泻 、 轻 、 重 、滑 、 涩 、 燥 、 湿 、 寒 、 热的作用趋势 ， 如同枪械之弹道;方效 , 为综合了诸方干功效 , 以及方眼和方势 ， 从而使整首经方所能达到的性能效用⑶ 。 再以桂枝加芍药汤为例 ， 《 伤寒论 》 云 “ 本太阳病 , 医反下之 ， 因而腹满时痛者 , 属太阴也 ， 桂枝加芍药汤主之 ” 同 , 结合此方诸方干的功效 、 综合作用趋势和方眼 ， 可以判断 , 此方的方势为升 、 宣 、 通 、 泻 , 方效是解表散寒 、 温中益气 、 养血除痹 、 利水破坚 。

2 病机: 方机应对的疾病证候

病机是在伤寒理论指导下 ， 三阴三阳六病发生 、 发展和病传病解的机理与规律 [3] o 病机作为对疾病在人体表里形成的寒热 、 虚实不同状态下的证候概括 , 充分体现了当下最突岀的矛盾状态 , 病机同气机一样也是一个动态的运动变化过程 , 有起始病机 、 中间病机和终末病机等阶段病机之差异⑺ , 这也代表疾病由表入里 、由浅入深 、 由轻至重的发展过程 。 疾病处于不同的病机状态时 , 均有表里之分 , 而经方方机中的方眼 、 方势可与之相应;均有有寒热 、 虚实之分 , 方机中的方干 、 方效可与之相应 。 因此 , 在对经方方机有深入剖析的前提下 , 对疾病表里 、 寒热 、 虚实的病机进行深入的分析和对应 ， 可形成 “ 方机一病机相应 ” 理法体系 ， 可达到辨证精细 、 一方多用 、 提高疗效的目的 。

3'方机一病机相应 ” 理法与运用要点

3.1 症状转化病机

“ 方机一病机相应 ” , 要求经方方机对应疾病病机 , 而非对应症状 , 这是非常重要的方面 , 也与传统的辨证方法有较大的区别 。 这要求医者将临床症状转换成病机,再通过 “ 方机一病机 ” 相应 , 以达到以经方治病的目的 。

即使患者有较多的临床症状 , 将症状转为病机 ， 便可执简驭繁 。 在表的情况: 怕冷 、 手凉 、 怕风 、 背冷等 ,均可归为表寒的病机;汗岀的异常 , 如手汗 、 阴囊岀汗 、头颈汗岀 、 腋下汗岀等 , 均可归为中风 （ 风邪疏泄 ） 的病机;怕热 、 手足心热 、 体表的红疹结节等 ， 可归为外热的病机;皮肤的干燥 、 甲错等 ， 可归为外燥的病机 ; 体表的肿块 、 结节等,可归为外结的病机;在里的情况 ： 口干 、口苦 、 口渴 、 饮水量多等 , 均可归为里热的病机 ; 大便燥结 、 难解等,可归为里燥的病机;腹满 、 体内的肿块 、 大便结 、 月经血块等 , 均可归为里结的病机;面色萎黄或白 、 下睑偏淡 、 月经量少等 ， 可归为津血虚少 （ 血少 ）的病机小 、 便不利 、 咳痰 、 下肢袜痕 、 水气 、 水肿 、 白带的异常等 ， 可归为水饮的病机 ； 胃纳差 、 大便次数及性状的异常等 ， 可归为里虚的病机 ; 腹凉 、 畏寒凉饮食小 、 便清长色白 、 大便完谷不化等,可归为里寒的病机 。

虽然将表里的症状归属表里不同的病机 , 但表里病机之间是紧密联系的 。 以 《 伤寒论 》 第 273 条太阴病提纲证为例, “ 太阴之为病 , 腹满而吐 , 食不下 ， 自利益甚 ， 时腹自痛 。 若下之 ， 必胸下结硬 ， ， [6] o 临床表现为腹满 、 呕吐 、 纳差 、 下利 、 腹痛等 , 条文中所述疾病的前提是太阴病 , 太阴脾者 , 湿土之脏,或因寒邪直中太阴 、或因先天禀赋不足 、 或因误治失治 ， 中气耗伤 , 损伤脾阳 ， 阳不胜阴 , 阴寒内盛 ， 脾虚不运 , 湿邪自生 , 以成太阴虚寒之证⑷ 。 太阴虚寒之病位在脾脏及其连属系统 , 其病机特点在于虚 、 寒 、 湿呵 。 同时 , 结合太阴病的特点 , 人体表位可能还会岀现的怕冷 、 面色萎黄或恍白 、 甚至水肿等表现 。 因此 , 经分析得岀 , 人体里位的腹满是水饮内结引起腹气不通 ， 呕吐 、 下利是里虚 、 中焦虚寒伴水饮上逆下注所致 , 腹痛是里寒伴水饮攻冲引起 。 也因为中焦虚寒 , 不能温煦表位 、 推动津液运行 , 伴生水饮 ， 在人体的表位会出现怕冷 、 水肿等表现 ,若病久气血化生受阻 , 表位还会岀现津血虚不能濡养的面色萎黄 、 下睑淡等表现 。 这就是表里病机是紧密联系的表现 。

3.2 方机对应病机

由上可知 ， 病机有表里 、 寒热 、 虚实的不同而经方有不同的功效也有补虚泻实的区别 ， 可以对治病机中 “ 虚实 、 寒热 ” 不同的情况 。 方机中的方势有治表 、 治里 、 表里同治的差别故方势可以对治病机中 “ 表里病势 ” 不同情况 。 “ 方机一病机相应 ” 要求对一首完整的经方方机有深入的认识 , 通过对方机中各方干的功效及方眼 、 方势 、 方效综合分析 , 从而理解该方方机所能对治的病机 。 以下做更加细致的阐述 。

1 ） 方干与 “ 表里 、 虚实 、 寒热 ” 相应 。

《 汉书· 艺文志・方技略 》 记载 “ 经方者 , 本草石之寒温 , 量疾病之浅深 ,假药味之滋 ， 因气感之宜 , 辨五苦六辛 , 致水火之齐 , 以通闭解结 ， 反之于平 , 阐述了经方药物具有四气 （ 寒热温平 ） 之性以调节寒热 、 五味 （ 酸苦甘辛咸 ） 之性以补虚泻实 ， 可对疾病表里不同 、 寒热虚实各异的病机状态进行治疗 。 而体现这一层面特性的就是经方的方干 。

以桂枝汤为例 ， 桂枝汤是由桂枝甘草汤 、 芍药甘草汤 、半个生姜甘草汤 （ 生姜 、 炙甘草 、 大枣 ） 3 个方干组成结合诸药的药证 ， 可以得岀各方干的功效 。 桂枝甘草汤方干能 “ 解表祛邪 , 平冲降逆 , 补虚温胃 ， 宣通阳气 ” ，故可治疗 “ 发汗过多 , 其人叉手自冒心 , ， a 下悸欲得按者条文所反映的病机为发汗过多伤及人体津液胃气,导致津液在表不能温煦卫外 , 岀现 “ 表寒 、 里虚 ”的病机状态 ， 临床可见到如怕冷 、 手凉 、 心悸 、 下眼睑偏淡等症状 ； 而生姜甘草汤方干能治 “ 肺痿咳唾涎沫不止 ， 咽燥而渴 ,,[12] , 此方能补益胃气津液 、 制化水饮 ， 可对治 “ 胃虚 、 水饮 ” 的病机 ， 临床可见到如纳差 、 大便 K 、舌淡 、 有痰 、 怕冷等由胃气虚 、 水饮不化引起的临床表现;芍药甘草汤能愈津液不足的 “ 两胫拘急 ” 6h , 能濡养里位的营血 , 对治 “ 血少 ” 的病机 , 临床可见到 , 如面色偏萎黄 、 面色白 、 下眼睑偏淡 、 口干 、 大便偏干等由津液营血不足失于濡养引起的临床症状 。 这就是方干与“ 表里 、 寒热 、 虚实 ” 病机相应的具体分析过程 。

2）方势

与 “ 表里病势 ” 相应 。 疾病所处的表里病势的状态不同 ， 决定了临床辨治是治表 、 治里还是表里同治 。 这就要求经方方势能与 “ 表里病势 ” 相应 。 以 《 伤寒论 》 第96 条为例 ， '伤寒五六日 ， 中风 ， 往来寒热 ， 胸胁苦满 ，默默不欲饮食 , 心烦喜呕 … … 小柴胡汤主之 ” 6h , 患者感受外邪后 , 岀现表邪不解 , 正邪交争寒热往来 , 邪气部分入里 , 引起了气机不利的胸胁苦满血 , 以及中焦胃虚失运的不欲饮食 , 邪气部分化热 、 火郁上扰心神 ， 故见心烦 ， 火郁与胃虚水饮互结上逆 ， 故见喜呕 , 因此 ,可将这些表现概括为 “ 上焦郁火 （ 里热 ） 、 中焦胃虚 （ 里虚 ） 、 下焦饮逆 （ 水饮 ） 、 邪气交争于半表里 （ 表寒 ） ” 的病机状态 [3] ； 疾病目前整体的病势仍偏表 , 同时伴有人体里位寒热 、 虚实的错杂 ， 因此 ， 主以小柴胡汤 。 它由半个黄苓汤 、 小半夏汤 、 生姜甘草汤等方干 ， 加上能苦寒升散解表 、 燮理三焦的柴胡 [12] ,具有 “ 解表散邪 , 清解郁火 ， 温胃化饮 ， 推陈致新 ” 的功效 ， 整体方势宣 、 降 、补 、 泻 , 能对治疾病当下的病机状态 ， “ 方机一病机 ” 能整体相应 ， 因此 , 小柴胡汤是治疗当下病机状态的理想处方 。 这就是所选经方方势要与疾病 “ 表里病势 ” 相应的具体体现 。

“ 方机一病机 ” 相应的优势在于 , 即使是不同病种 、以及症状错综复杂 , 只要经方方机能与症状背后的病机相对应 , 此方就有应用的机会 。 正如太阴病提纲症状背后反映岀来的病机为 “ 脾胃虚寒 、 胃虚不运 、 寒饮内结 、 上下攻冲 ” （ 里虚 、 里寒 、 水饮 ） , 即使患者表现与提纲条文症状不一样 , 只要背后的病机相同 , 便可以“ 当温之 ， 宜服四逆辈 ， ， [6] o

4 案例解析

下面以经方 “ 前胡桂枝汤 ” 的方机为例 , 以详细阐述 “ 方机一病机相应 ” 的临证思路 。 以供同行参考 。前胡桂枝汤来源于唐代孙思邈所著的 《 千金要方》, 由以下药物组成 （ 剂量以 1 两 =6g 转换 ） ： 竹叶12g, 北前胡 22g，黄苓 9g, 半夏 12g, 生晒参 9g, 生姜9g, 大枣 12g, 炙甘草 6g ， 桂枝 9g, 白芍 9g, 当归 12g o

方中含黄苓汤 、 小半夏汤 、 桂枝甘草汤 、 芍药甘草汤 、 生姜甘草汤 、 一味前胡丸等方干 , 并加竹叶 、 当归组成 。前胡能解表化饮 、 黄苓汤清热 、 濡养津液 , 小半夏汤降逆化饮 ， 桂枝甘草汤辛温解表 、 甘温补益推动在表之津液 , 竹叶清热生津补虚 , 当归温润津血 。 在各方干的共同作用下 , 此方方势为升 、 降 、 通 、 补 , 方效为解表散寒 、清热化饮 （ 痰 ） 、 健胃和中 、 养血补虚 , 治疗以上焦和表位为所急所苦 , 以津血虚 （ 血少 ） 伴有表寒 、 水饮 、 里热 、里虚的病机状态 （ 血少表寒水饮里热 ）在临床中表现岀如以下诸类症状 , 如怕冷 、 手凉 、 鼻塞 、 咯痰 、 下肢袜痕 、 卧蚕 、 面目孚肿 、 下睑淡 、 纳差 、 便 K 、 口干 、 口苦等 , 只要符合 “ 上焦及表位为所急所苦 、 血少 、 表寒 、 水饮 、 里热 ” 的病机 , 均可 “ 方机一病机相应 ” 而施用 。

案 1：患某 , 女性 , 64 岁 ， 因 “ 咳嗽咯痰 1 周 ” 于 2018年 5 月 11 日入院 , 患者 1 周前开始岀现鼻塞 、 咳嗽 、 咯黄痰 ， 自行服用头抱 （ 具体不详 ） 及生姜红糖水后无明显缓解 , 后咳嗽逐渐加重 , 遂来我院急诊就诊 , 查胸片示双下肺炎症 , 血象不高 。 入院症见: 精神疲倦 , 面色萎黄 , 平素情绪焦虑紧张 ， 呼吸稍促 , 间中咳嗽咯黄痰 ,鼻塞 , 无恶寒发热 , 手足末端麻木 , 口干 , 大便干结 ， 每日 1 次 , 夜尿 1 次 , 纳眠可 。 舌淡嫩无苔 , 脉细弦滑 。 查体: 下睑偏淡 , 腹满 , 下肢甲错 ， 手偏凉 。 西医诊断: 肺炎 。 中医诊断: 肺热病;证属厥阴中风 。 治以解表散寒 、 养血补虚 、 清热化痰 。 予前胡桂枝汤口服 （ 具体组成 、 剂量同上 ） 。 患者服用 5 剂后咳嗽基本缓解 , 无明显鼻塞 , 偶有白痰 , 稍咽痒 , 大便隔天 1 行 , 质软成形 , 小便夜尿 1 次 , 舌淡嫩无苔 , 脉细弦滑 。 继续服用 2剂后缓解岀院 。 2 周后门诊复诊调理体质时随访无明显不适 。

按语: 患者咳嗽痰黄 、 鼻塞 , 伴面色萎黄 、 口干 、 大便干 、 手凉 、 下睑淡以上焦表位为所急所苦表位的病机为风寒不解 、 水饮停滞 、 津血不能温煦 ， 里位的病机为水饮并伴轻微的里热 、 里燥 , 正是津血虚 （ 血少 ） 伴有表寒 、 水饮 、 里热的病机状态病势偏表故予前胡桂枝汤解表散寒 、 养血补虚 、 清热化痰 。 整体方机能完整对治患者当下的病机状态 , 故取得了明显的效果 。

案 2： 患某 , 女性 , 82 岁 ， 因 “ 咳嗽气促 49 于 2019年 11 月 12 日门诊就诊 , 症见: 精神疲倦 , 咳嗽 、 气促 , 甚则喉间可闻及哮鸣 ， 痰色黄白 ， 怕冷 ， 口干口苦 , 纳眠差 , 大便偏烂 , 小便尚可 , 舌暗红苔薄黄腻 , 脉滑数稍紧 。 查体: 下睑偏淡 , 腹满 , 手偏凉 , 下肢袜痕 。 诊断:气促查因 （ 肺炎 ？ 哮喘 ？ ） 。 中医诊断: 咳嗽;证属厥阴中风 。 治以解表散寒 , 养益津血 , 温中和胃 ， 清热化痰 。 予前胡桂枝汤口服(具体组成 、 剂量同上) ， 服 2 剂时暂未见明显改变,仍咳嗽 、 气促明显,考虑正邪交争仍剧 , 嘱继续服药 , 0 剂后患者咳嗽及气促明显好转 ,服 7 剂后基本缓解 。

按语: 患者高龄 , 咳嗽 、 气促 、 哮鸣 , 为上焦表位为所急所苦,伴怕冷 、 手凉 、 下睑淡 、 大便澹 、 脉紧 ， 提示胃气虚不能制化及温煦肌表 、 表寒不解 、 津血不濡 ， 口干口苦 、 痰黄白 、 舌暗红苔薄黄腻 、 脉滑数为痰热互结的表现 。 综合分析 ， 整体病机为津血虚伴有表寒不解 、 痰饮里热互结的病机状态 , 病势偏表 , 前胡桂枝汤能外解表位风寒 , 养益津血 , 温中和胃 , 清热化痰 ， 方机与当下的病机相应 , 故取得明显效果 o

案 3：患某 , 男性 , 58 岁 ， 因 “ 反复纳差 、 乏力 3 年 , 再发 1 周 ” 于 2218 年 11 月 16 日入院 , 既往酒精性肝硬化 、副银屑病病史 , 入院症见: 精神疲倦 , 纳差 , 乏力 ， 咳黄痰 , 伴胸闷气短 , 口干饮水多 , 全身多发鳞屑脱屑及黑色素沉着 , 伴瘙痒 , 纳眠差,大便 1~2 次 , 成形 , 夜尿 2~3次 , 舌暗红苔黄腻 , 脉浮滑弦数 。 查体: 手凉手潮 ， 目下卧蚕 , 下睑偏红 , 下肢甲错 。 西医诊断：1) 酒精性肝硬化; 2 ) 副银屑病 。 中医诊断: 虚劳;证属厥阴中风 。 治以解表散寒 , 养益津血 , 温中和胃 , 清热化痰 。 予前胡桂枝汤口服(具体组成 、 剂量同上) ， , 服药 1 周后患者精神好转 , 胃纳明显改善 , 且全身多发鳞屑脱屑的情况明显好转 , 现仅少许瘙痒 ， 予安排守方带药岀院 , 后随访患者纳眠可 , 皮肤不适已基本缓解 。

按语: 患者长年嗜酒 ， 同时伴全身皮肤反复大量脱屑 , 已于多个医院皮肤专科就诊 2 年余 ， 但无明显缓解 。 现患者症见表位风寒不解(手凉手潮 、 脉浮) ， 胃气失运 、 津血虚不能濡养(纳差 、 精神疲倦 、 皮肤脱屑甲错) ， 里位痰饮及里热互结(口干饮多 、 咯黄痰 、 舌暗红苔黄腻 , 脉滑弦数),予前胡桂枝汤外解表位风寒 , -益津血 , 温中和胃 , 清热化痰 , 方机与病机相应 ， 故取得了明显的效果 , 治疗 2 年难愈的皮肤脱屑亦得以缓解 , 半年后随访皮肤病均未复发 。

5 总结

“ 方机一病机相应 ” 的临证思路是有别于传统辨证体系的 , 它是实现精准辨证 、 一方广用的重要方法 o同时 , 它并不像传统辨证体系那样多立足于临床某些特异性的症状 , 而是通过分析症状背后的病机 , 以及病机间的表里联系 , 从而选择方机能与病机相应的经方进行辨治 , 实现 “ 方机一病机相应 ” 。 笔者通过大量的临床观察 , 认为 , 此法思路清晰 , 疗效比较可靠 , 值得进一步深入地探索 , 形成更加 完 善的 “ 方机一病机相应 ” 体系