经方体系的表里三焦观

TU905 2023-01-07 发布于山东

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主讲人：广东省中医院中医经典临床研究基地曾祥珲

讲课地点：广东省中医院芳村医院门诊5楼会议室

讲课时间：2018年3月22日

2017年9月到12月份三个月的跟师期间，我主要学习了经典经方体系里挖掘出来的理法，同时熟背了360多首经典经方的原方原量，其中230多首是伤寒论以及金匮里的处方，还有130-140多首是汉唐时代挖掘出来的符合经方理法的一些处方，加起来一共有360多首。三个月时间，我用第一个月已经把360多首处方，包括剂量完全背会，这也是老师对我比较满意的。

那么，我主要从以下几个方面介绍学习经方的体会。

一、从临床实践医案讲起

二、临床实践《伤寒杂病论》的疑惑

三、学习经典经方理论体系体会

四、经典中人体气血的表里三焦观

一、从临床实践医案讲起

从临床实践医案实讲起。通过两个医案，让大家能够初步了解经典经方体系怎么来辩证，怎么分析一个病症的。我们来通过医案看看经典经方是怎么认识人体表里气血、寒热虚实状态的。

第一个案例是91岁老年女性，是我刚回来不久，刚回来两星期内就开始接诊的一个病人。病人一周前开始感冒，后来出现咳嗽、气促、不能平卧，而且腹痛，血象比较高（一万三），当时急诊做了胸部和全腹部CT，给了抗感染，但是收上来的时候当时咳嗽气促以及腹痛的症状还是比较明显，人比较疲倦，痰很多，而且晚上气喘很明显，喉中可听到哮鸣，伴有上腹部疼痛、汗多、怕热，但是没有发热；口干口渴，喉咙痛，喜欢喝冷的，口苦，胃口和睡觉都很差，大便多日未解，平时大便偏硬；小便频多，舌象暗有瘀，中间有裂纹，舌苔偏腻微黄，脉细滑。同时手脚冰凉。下眼睑是红鲜的，非常红鲜。很有意思的是，她血色素有110多克，非常红鲜，另外一个病人血色素也是110多克，但是眼睑非常淡白。以后你关注到这块，你会发现靠眼睑判断血色素多少非常不科学，下眼睑的颜色受寒热影响非常大。这个病人就是下睑红鲜。腹满，腹满就是按上去感觉很硬；手凉，下肢轻度甲错。那么在这么多症状，寒热错杂的症状当中，我们怎么把它归类，怎么把它归表里的、寒热的、虚实的归类下来呢？他们就是通过这种方法——基础病机方法。

这个入院诊断主要是肺部感染，胆囊结石，高血压病那些等，中医辩证是厥阴中风，就是用基础病机的方法。我们可以看一下，表的方面，有表束、表寒、中风、伤营；里的方面，有太阴、伤血、水饮、里虚；阳明方面有里热、里结、里燥、外燥轻证，还有外热证。

表束有哪些表现？所谓的表束就是所有上焦和表的症状都叫表束。表束在这个病人身上就是咳嗽、咽痛。表寒，表上有寒，手脚冰凉。中风的情况，就是表上的风邪疏泄太过，出现汗多。伤营，就是眠差。太阴就是伤血，下睑红鲜。水饮，痰多，小便频都属于水饮。里虚就是纳差。阳明里热就是口干口苦，口渴，饮冷，下睑红鲜，都属于阳明里热。里结，腹满。里燥，大便干。外燥轻症，下肢轻度甲错。外热，怕热属于阳明外热。所以就是把病人所有症状，包括脉象，其实脉象也可以归类到里面的，都归类到基础病机里面。基础病机是什么，就是把所有的症状归类成在表的，在太阴跟阳明之间的关系，归类到这里你就可以分析。无论你有多少症状，三十个的症状也好，三个症状也好，全部归类在这些基础病机当中，是吧，你就知道他在太阴的方面，阳明的方面，还有表的方面有哪些问题。

那这个病人呢，第二步就是判断复合病机。这个病人是厥阴中风，就是又有表，又有里，又有寒，又有热，寒热错杂，四证里面是火证为主，水火俱泄是火证当中的水证和表证，那这个病人用的是什么方呢，既有阳明里热，又有表寒，手冷，虽然她没有怕冷，但是手是凉的，用了《千金》的大黄五味子汤，这个方剂量非常小，大家都可以看得到，剂量非常小，相对以前的大剂量来说，我用上去我都怀疑能不能起效：细辛3克，大黄18 克，（3两）其他一两，当归2两，五味子2两，其他都是一两，麻黄、桂枝、干姜、甘草、紫菀、款冬花。

那么这个病人服药以后，1月9号进来，1月12号咳嗽明显缓解，气促已经明显减轻，晚上已经可以睡觉，而且大便了一次，只剩下早上一声咳嗽。到1月15号，咳嗽已经完全缓解，没有气促，大便通畅，口干口渴改善，后面调为《千金》的竹叶前胡汤，1月17号当时安排出院。这个病人在三天以内，症状缓解百分之八十，一个星期内安排出院，所以这种效果是非常好的。当时我还在朋友圈分享了这个案例，一个老奶奶，咳嗽，喘促，两剂后咳嗽缓解，晚上可以睡觉，三剂以后基本气喘缓解，后来腹痛也好转，在朋友圈分享过这个案例。

从这个案例来讲，有一点就是我们在用方的方面，基础病机与最终所出的处方，你所出的处方一定是能够覆盖所有的基础病机，就是你前面所出现的基础病机，这个处方所有的药物都必须覆盖，这就是所谓的经方中的精准辨证。在表寒方面，麻黄、桂枝、干姜都可以覆盖到；水饮方面的话是细辛、紫菀、款冬花；伤血方面有当归；里虚方面有生晒参和甘草；阳明里热里结里燥方面有大黄，这个方是来源于《千金方》里的婴孺篇，专门治疗小儿的咳嗽。主要是治疗小孩子，但临床是不限病种与年龄，只要符合经方理法都可以广泛应用。第一个案例主要是对病机要有个初步的印象。

第二个案例是一位40岁左右的男性，主诉是反复排尿困难20年，发热五天，既往被诊断为膀胱癌，反复感染发热，本次为5天前出现发烧，最高达41度，服用了退热药以及八正散后依然出现反复高热，血常规是23.12*10⁹，CRP：166.7mg/L，降钙素为1.61ng/ml，急症给予抗感染治疗，最后收入病房。

上午查体时为高热，39度，伴随症状出现尿频，尿灼热，腰酸胀，口干口苦喜冷饮，口淡，大便两天未解，小便频数，夜尿两到三次，小便浑浊，舌暗红偏干，苔黄腻，脉浮滑数。医诊方面的资料可见下睑偏暗红，手温有汗。我们非常重视手的温度，因为《伤寒论》提到“伤寒脉浮而缓，手足自温者，则系在太阴”，手温暖是一种阳明外热的表现，手凉代表表寒，手温有汗代表是阳明外热。下肢轻度袜痕，袜痕再明显一点就是溢饮或者风水了，轻度袜痕代表是有水气的。诊断是淋证，少阳阳明；泌尿道感染是西医诊断。那么我们同样可以用基础病机来概括他所有的症状，然后再用我们开出的药物来覆盖他所有的基础病机，只要覆盖了，就知道这个方的效果肯定很好，如果方在哪一个方面覆盖不佳，那便可知这个方的效果不佳了。那么这个表束是腰部酸痛；中风是手部潮湿；伤营方面是眠差；在太阴方面有个伤血，下睑的暗红；水饮方面有小便频、夜尿多，口淡属于水饮，一旦是口中味觉的异常，如口淡口咸口酸都属于水饮；里虚方面就有纳差；阳明方面有里热：口干、口苦、冷饮、舌干；里结，腹满；外热是手温，水热就是小便灼热，小便灼热是临床非常常见的概念，是临床常见症状，尤其是泌尿道感染的病人，对水热病机的判断，对临床处方用药的指导意义较大。复合病机就考虑是一个少阳阳明，四证属于火证，兼水证，用方是竹叶石膏汤。竹叶石膏汤是如何来覆盖他所有的基础病机呢，石膏是可以覆盖他的阳明里热方面；半夏是水饮；而麦冬覆盖阳明的里热，针对胃津伤，甘草粳米同理。这个方是上午开始急煎，尽快服药后，到下午三点时，体温降至38.7度，晚上九点时体温再度上升至40.1度，当时我们考虑病机是正确的，只是目前这种体温的上升是由于邪正交争，热势张弛的过程，当晚就加服一剂，第二天体温为37度，守方两剂。1月22日，守方四剂后没有再出现发热，但夜尿很多还有口渴，考虑里热和水饮的的症状还是存在，脉数的话已经缓下来了，改方为千金石膏散，这个方是石膏和牡蛎两个药，服用这个方两三天后，发现又出现低热反弹，仍然有尿频与口干，考虑为水热未完全清除。1月26日调整方为黄芩加半夏生姜汤，这个方为伤寒论的处方，“太阳与阳明同病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”很多人把他当少阳病，其实他也是属于少阳病，因为他有胃虚有水饮有阳明里热，所谓的少阳病，就是又有水饮方面，又有胃虚方面，又有里热方面，其实说里热的话就是阳明嘛，水饮合并里虚代表他有少阳的成分，所以他（这个方）是少阳病的代表方，而且是阴旦体系的代表方。阴旦在辅行诀里又称小阴旦汤，小阳旦汤被称为桂枝汤，什么阳旦汤呢？阳旦汤就是从阳从表而解，对于邪气也是从阳从表而解，用辛温的方法；阴旦汤是从阴从里而解，那么黄芩加姜夏，除了用了生姜去解表外，其他都是从阴从里而解的，所以他是阴旦体系的代表方。

那么用了这个方之后，患者整个病情好转，1月29日复查血常规正常，1月27日时复查CRP指标有反弹，主要是用千金牡蛎散时，清热的力不够，清水热的力不够，所以有反弹，后面又调整为原来这个用方，到最后整个指标，包括CRP都下来了，最后安排出院。这个是一个体温的曲线图，基本上在一天之内热势已经控制下来。很多人认为，黄芩加姜夏，可以代替温病体系中的三仁汤，很多人说三仁汤用的很广，提出使用经方能够代替吗？那么这里这个方就可以代替。

二、临床实践《伤寒杂病论》的疑惑

接下来主要谈一下学习过程前后的一些体会。学习体会之前，首先讲一下我在中医经典科实践了七八年，充满着很多疑惑：

第一个就是在临床实践经典的过程当中你会发现有效的案例很多，但确实没效、难以起效的案例也很多。尤其是最近的三年，基本上晚上回家经典读的很多，经常读经典，发现突破很小，总是很多瓶颈是突破不了，你花了很多精力发现收获就不大了。

第二个就是周围的名医都好哪怕国医大师都好，你会发现用的方他并不是说一方对一个病人，而是基本上在临床都是一个方加减针对所有的来诊病人，四物汤加减、四逆散加减，这是非常常见的。而且跟了很多老中医你会发现基本上都是一个方或是几个方以内来治疗所有病人这样加减。作为青年中医来讲，其实对成长是比较不利的。为什么呢？因为你一下子就跨越那些加减的角度，对很多理法不是很清晰，对很多那种表里的概念就是用，尤其是里邪出表的概念不是很清晰。好像开了方就是针对他当下的情况，缓解他当下的症状一样。所以这是当下的一个问题。

另一方面，任何一个人摆在你面前，你会发现你对人体的生理病理都是一样的，再难的病人来也是一模一样的生理病理，都是一样的气血津液、虚实寒热，不过是病在哪个位置的问题。所以到底怎么来看待这些问题，我是非常疑惑的。相信大家都会有一定的疑惑，因为这个就是我走过来的路。

我们在科室平时也用经方。但是我用来用去发现也就是二三十首。二三十首之外的经方已经是在我的能力范围之外了。我发现很多东西把控不了，这二三十首的经方我可以用的很顺手。但在以外的可能就水平有限制。其实，伤寒加金匮加起来有就230多首处方。难道其它处方就是没用的？那这个很多人都是有疑惑的。经方肯定有它存在的价值。

第二个就是我们平时老是说六经辩证能够囊括百病、能够治疗百病。但是六经辩证，是怎么看清楚人体里面的气血津液的虚实寒热状态？通过什么方法来看清楚？另外就是伤寒论，大家都在说回归经典，到底伤寒论能不能帮我们解决临床大多数的问题？如果能的话，是我们自己到底哪方面没学够？如果不能的话，伤寒论里面那些东西是缺失了吗？所以这个问题是困扰了我。还有治病方面就是刚才说的，任何一个病人来，你到底在治疗他的什么东西？是缓解当下的症状，还是说治疗其他方面的？这些都是很关键的一些问题存在。

三、学习经典经方理论体系体会

那么下面就谈一下学习经典经方理论体系的一些体会，那么他这个体系，一个卓越的学习理论，学习宗旨就是“无一字无来历，无一字无出处”，就是说任何一个理论都在经典中能够找到依据，任何一个处方也是在经典当中能够找到出处。

讲一下学习过程当中收获比较大的五个方面：

1、拆析经方的思维

2、从病机方机返读《伤寒论》

3、充分挖掘《神农本草经》药证

4、博览群书，增进加减法度

5、重视里邪出表的药势

第一个是拆析经方的思维。就是经方怎么来拆、怎么来分析，这是很重要的，是以前都忽略的；第二个就是如何来读伤寒论；第三呢就是对药证如何更加深刻的认识，如果只靠中药学的话，其实经方当中很多药物的功效是体现不出来的；还有就是应该读哪些书：很多人都说只读伤寒跟金匮就行啦，但后来发现其实并不是这样子的；还有就是治病关键的一个重视里邪出表的药势。

1、拆析经方的思维

我想用一些处方来分析一下，如何来拆析经方的思维。虽说拆分经方的话就是一个经方放到你这里，你怎么理解他的功效呢？因为你理解经方的功效来反过来读伤寒论是非常关键的一步。你只读伤寒论是读不出来的，所以从经方功效来反读伤寒论。那经方功效有什么组成呢？主要由方干组成。一个处方有几个方干组成，那么它功效基本上就是几个方干相互叠加。

例如小柴胡汤，我们都知道小柴胡汤里面有一个生姜甘草汤的方干。生姜甘草汤是金匮要略治疗肺痿病的，生姜、甘草、参、大枣四味药，是补益卫气津液的一个处方。虽然他是一个方干，但它属于经方之一。第二个就是小半夏汤，半夏跟生姜。第三个呢就是半个黄芩加半夏生姜汤。半个黄芩加半夏生姜汤只是把白芍去了。小柴胡还要加上一个解表苦寒清热、治邪气在半表半里的柴胡。那就可以知道小柴胡汤的功效是由四个功效组成：第一个是补益卫气津液，第二个是降逆化饮，第三个是清热降逆化饮，第四个是清热解表。

还有真武汤。真武汤他讲的就是用的是什么法？这个方就五味药，你会发现真武汤的理法是覆盖很多层面的。

例如说术附法，白术跟附子同用，是白术附子汤的搭配，就是桂枝去桂加白术汤的《风湿痹篇》的白术附子汤搭配，能并走皮中，是主水气的。有很多老年性水肿、肾衰的病人，真武汤原方原量（1两等于6克）用上去基本上两三天，肿就消了，消得很明显。

还有就是苓芍法，茯苓跟白芍的搭配，是养血利水的，治疗水血同病的情况。例如附子汤，附子汤是茯苓术芍附人参，就把生姜改为人参；还有桂枝茯苓丸，都有苓芍法的搭配在里面。还有当归芍药散也是这样。

还有苓姜法的搭配，茯苓配生姜，温中解表，而且补益胃气。生姜是质润多汁能够补益胃气的一个药，温中、解表、利水的这种苓姜法搭配，是非常常见的。比如茯苓甘草汤“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”，还有就是桂枝去芍药、桂枝去桂加茯苓白术汤（其实是桂枝去芍药加茯苓白术汤），还有茯苓泽泻汤，都有苓姜法。

还有苓术法的搭配，是专门治疗痰饮的，搭配更多了，就茯苓甘草汤、附子汤、苓桂术甘汤、桂枝去芍药加茯苓白术汤、外台茯苓饮、茯苓泽泻汤、当归芍药散，都有用苓术法。

通过分析真武汤的这些法、这些搭配，就可以对它的整体功效——温中、养血、利水、解表有所掌握。真武汤能够既补益精血不足，又能够针对水饮偏盛的虚寒水饮，同时又伴有表寒的不解。

桂枝汤不知道有没有人这样拆分过。桂枝汤它是太阴中风跟太阳中风的代表方，凡是涉及桂枝汤，它都已经有里虚的层面在里面了，不是太阳的层面了。因为它有芍药甘草汤的搭配养津液，芍药甘草汤是酸甘化阴、养津血的；还有半个生姜甘草汤，补益胃气津液的处方；还有桂枝甘草汤，桂枝甘草汤是治疗心下悸的，治疗水饮冲逆的一个药物。所以一个简简单单的桂枝汤大家就可以发现，它有很多方干在里面，把这些方干加起来，就是能够养营血，养胃气津液和解表，除水饮上逆。桂枝汤为什么能够除水饮上逆?因为它有桂枝甘草汤的方干在里面.所以很多人问，不加减能不能治疗很多病呢？通过你把这些方干的理法挖掘出来，你就知道桂枝汤不用加茯苓，它同样可以除水饮上逆。

麻黄汤也是非常常见的:有一个麻黄甘草汤，麻黄甘草汤是千金方里面治疗风水在表引起的黄疸的，就麻黄甘草两个药。还有桂枝甘草汤，还有还魂汤，金匮还魂汤是麻黄杏仁甘草。还有麻黄醇酒汤，麻黄醇酒汤就麻黄一味药，再加上清酒两百四十毫升，在千金方里面。所以一个麻黄汤的处方，它也包含了四个方干，能够开表宣通气机、解表攻逐恶血，还有发汗、宣浊表散水气，还有宣散郁火这些功效的。

2、从病机方机返读《伤寒论》

第二个心得体会就是怎么来读伤寒论的问题。就是学习了以后，除了拆分那个经方的方干，还有是我们怎么来读伤寒论。我们都知道，其实伤寒论很多人都背得滚瓜烂熟，但并不是所有人都能够收获很大。为什么？第一，伤寒论行文非常简略，讲几句话你也不知道它在讲什么，可能它就一个方出来了。第二，理法也不是一致的，理法非一，它讲的条文跟它的处方并不是百分百吻合的，它可以只有百分之五十的吻合，但是它处方已经出来了，让你自己去推敲。第三，病机模糊，它讲出来的很多东西是模棱两可。我举两条条文：附子粳米汤，“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，假设把“附子粳米汤主之”这几个字删掉的话，大家会发现“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”，很多方都可以有这样的症状：伴随了严重的肌肤甲错，津液严重不足的表现，它可不可以用大半夏汤？或者大建中汤？如果伴有口干口苦口渴，可不可以用生姜泻心汤？同样可以。

所以伤寒跟金匮的条文应该怎么来读？要把经方的功效通过方干分析出来的功效，来反推它的条文所描述的病机，并不是把条文一一对应的。死背条文是没用的，因为条文指导不了临床，它只是通过条文来描述这个病存在哪些病机，一定要是跟处方相互结合来读。

经典经方体系方面有一个很重要的论点，叫做“从方机病机反读伤寒论、解伤寒”。是吧，从方机解伤寒，通过处方的功效来解读伤寒；从病机解伤寒，通过条文本身反映出来的病机来解读伤寒。两者结合起来的时候，你才能把伤寒论读得更加透，不然的话还是糊里糊涂。那么例如桂枝汤，“太阳病，头痛发热汗出恶风，桂枝汤主之”，这句我也背的滚瓜烂熟，但是如果伴随很多症状，它同时出现腹痛便硬的时候呢？那它就不是桂枝汤了，可能是桂枝加芍药汤。所以一切出现的情况，都是有前提。临床上的那些病因，也不会按照这些条文来这样生病的，基本上不会。所以只能说结合起来这样读伤寒论。

3、充分挖掘《神农本草经》药证

在方剂学里面对很多中药的功效，其实是用的很简略的，而且很多功效都被掩盖了。例如：芍药在神农本草经能“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热”。还有“止痛，利小便，益气”（注：《本经》原文还有个功效是疝瘕）。那芍药他在本经的药证里面它有哪些功效呢？他能够养血、除痹、清热、利小便，还能够缓急，尤其是除血痹和利小便，在方剂学在中药学里面是没有讲到它这方面的功效。这里讲的白芍，在经方当中用的是黑皮白芍，是有“除血痹和利小便”这方面功效的。比如桂枝加芍药汤，在许家栋老师门诊有很多不孕证的病人，用桂枝加芍药汤是得奇效的。很多闭经病人，就用桂枝加芍药汤，用的就是芍药的本经“除血痹”的功效。回到科室有姑娘找我看的时候，我当时判断为太阴中风，用到桂枝加芍药汤时，有人反馈的情况是一天能减下来一斤，喝这个药的时候，排水非常厉害。

还有就是枳壳，枳壳在《中药学》里归为理气药，在《本经》中功效是“主大风，在皮肤中如麻豆苦痒，除热结寒热，除寒热厥逆”（《本经》无“枳壳”记载，“枳实”原文：味苦，寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒（《御览》作痰，非），除寒热结，止利（旧作痢，《御览》作利，是）。长肌肉，利五脏，益气、轻身）。那枳壳在《本经》中的功效有哪些呢？“主大风在皮肤中如麻豆苦痒”，是能够解表的；“除寒热结，止痢”，这是能够苦寒清热，而且除饮的表现；“长肌肉，利五脏”，所以你会发现它除寒热厥逆，其实它是能够排脓的。在经方当中，金匮里面有个叫排脓散，枳壳五枚60克，枳壳芍药，还有鸡子黄，有这些组成，就是一个排脓散，其中一个重要的组成就是枳壳。

这个枳壳在神农本草经药证里面，也是能够充分把它挖掘出来。比如栀子豉汤、枳实栀子豉、枳壳栀子豉汤，其实用的就是枳壳。这样很多功效都可以扩充开来；对表盛的溢饮和废水，对表药的选择有个很重要的作用：表盛又有很重的袜痕，水饮很重，你治里的话，表面的废水又往里走，那你必然要先把头上的废水清掉。这时候用的就是枳壳。

还有就是麻黄。其实麻黄就不用讲太多了，麻黄除了能“破癥瘕积聚”，还能“除恶血”。《名医别录》就讲到麻黄“除恶血”的功效非常重要——因为在千金的续命汤方证里，比如小续命汤、续命煮散、续命风引汤、西周续命汤，还有大续命煮散、《古今录验》续命汤，这些续命汤方证里面没有一个是没有麻黄的，而且有好几个方是大剂量麻黄，六两的麻黄36克。在老师门诊可以见到很多效果都是效如桴鼓的。包括皮肤病、中风，都可能用到这些方药，其实都是跟本经的药证有非常大的关系。

4、博览群书，增进加减法度

关于读书方面，刚才说了不要只读伤寒和金匮两本书。大家在读伤寒金匮的时候可以发现，仲景也是在“寻求古训、博采众方”，读了很多书，然后写出伤寒金匮。大家可以发现在《千金方》里面，很多那些处方是我们伤寒跟金匮里面是没有的，但里面的体系是又能够补充伤寒金匮的体系。其实《千金方》也是属于经方体系的加减法度，不是后人随便加减出来的。

例如《千金方》的桂枝加黄芩汤，就是桂枝汤加了黄芩三两，你会发现桂枝加黄芩汤是属于阳旦体系跟阴旦体系的，有个桂枝汤在里面，又有个黄芩汤，黄芩、白芍、生姜、大枣、甘草，有个黄芩汤在里面，所以这个方也是有个阴阳二旦体系同用的处方。

例如千金里面的桂甘寒石芩芍地黄汤，也是属于这样的体系。，有些方许老师经常发表很多医案说治疗治好了很多银屑病，这个方是非常关键的，就是千金里面挖掘出来的方，也是阴阳二旦体系同用的：桂枝甘草汤再加黄芩、白芍、寒水石、地黄，阴阳二旦体系同用。

还有外台六物黄芩汤、漏芦汤、黄芩竹叶汤，这些都是经方体系里面有的。六物黄芩汤其实跟黄连汤组成很像，但是就是黄连偏于苦燥，伤津血，黄芩的话就没那么厉害，所以小柴胡汤是选用黄芩不是选用黄连。

芪芍桂芩细辛汤，这个方跟当归四逆汤很像，但是针对当归四逆汤的偏虚、偏太阴的层面，是解决表盛又有废水层面的。

还有黄芪竹叶汤。金匮里面提出了“痈脓”的概念，但是在金匮里面，“痈脓”没有处方；而在千金方就有一个治疗痈脓的处方——黄芪竹叶汤，而且是太阴中风病传痈脓。

所以，许老师通过经典经方体系还原了很多经方，都是符合经方法度的经方。在千金方里面很多经方组成，都是有一些经方病传的理法在里面的。所以大家读书肯定不能只读伤寒论跟金匮要略，多读读这些汉唐之前的书是非常关键的。

举例清代两位名医的对话。叶天士和徐灵胎都是江苏人，都是同一个时期的，叶天士比徐灵胎大几岁。有一次叶天士就跟他的弟子说：“有一个秀才徐某疗效不错，但是开的处方药味很杂，没有法度，完全是自己开出来的”，但后来叶天士读到了宋版的《外台秘要》，发现徐灵胎的处方基本上都是那本书来的，很少处方是自己创的。后来他自己也承认错误，说确实自己当时见识浅薄。徐灵胎则说“叶天士属于大贤，能主动承认这些错误”。

徐灵胎读书有一个特点：他只读宋唐以前的那些书，后世的书他都不读。大家也可以发现在古代的名医当中，他们读的书也不是只读伤寒跟金匮，大家是非常重视唐、宋的书的，就是很靠近汉朝那个时代的那些经典，而且他们的处方会尽量符合传统的经方法度。

无论是日本汉方还是中国经方界都流传着一种说法，学习经方必读的四大经典，第一个是《千金要方》，第二个是《千金翼方》，第三个是《外台秘要》，第四个就是《医心方》。

《千金要方》和《千金翼方》是孙思邈的书籍，在唐代之前比较完整的散在民间的一些经方理法。《外台秘要》来源于唐代的王焘，也收集了唐代以前的很多处方，比《千金方》更齐全，共有6千多首处方，是非常重要的参考本。还有从日本引回来的《医心方》，当时好像是在宋朝传到日本，但是后来在中国丢失了，后来又从日本引回来。这本书是收集了最靠近汉朝、魏晋南北朝的那些经方。

这几本书是学习经方的必读书。从这些书里面可以看到很多经方加减的理法。其实并不是说经方不能加减，而是说你会不会加减，有没有病传的概念。其实关于加减，古人都已经做好了。虽然老师说目前已经发掘了360多首方，但遇到一些难题的时候，他同样会自己处一些新方。在他脑海中，经方远远不止360多首，可能超过500首、600首也有可能。

怎么在这些书籍当中掌握理法体系？我临床有一个很大的感受就是，面对一个病人，无论多么疑难的，只要他在我的理法和经方的法度覆盖范围之内，开出来的处方基本上会见效；如果是确实覆盖不了的话，我也是确实没把握，效果确实就很差了。只要你的经方理法能够覆盖所有的病机，基本上这个病人的效果是可以看得见的，所以这是非常关键的。

5、重视里邪出表的药势

刚才讲的是我们治病到底治的是什么。其实在经典经方体系里，治病治的就是里邪出表，任何一个阶段必然有一个表药的作用。我们学《伤寒论》会发现，《伤寒论》有太少伤寒——即太阳伤寒跟少阴伤寒，但是中风则六经都有——太阳中风、阳明中风、少阳中风、少阴中风、太阴中风还有厥阴中风，《伤寒论》里面是在条文明确提出来六经都有中风的。

那这些概念是代表什么呢？中风代表卫表伤了、风邪疏泄；伤寒代表表寒伴有里面的疾病，伴有可能太阴阳明的疾病，或者是其他方面的疾病，代表六经都会出现表证。所以，厥阴出表是很常见的。厥阴病，比如说厥阴中风就是这样。少阴出表那更常见，少阴伤寒跟少阴中风都能出表，因为少阴跟太阳互为表里，当邪气侵袭人体的时候，伤寒能够侵入太阳和少阴；风邪中人那侵入的层次就更深了。所以六经都存在中风，这是个表邪的概念，有表里的概念在里面。

针对六经中风和太少伤寒的情况，六经都是有表药的，就是在什么情况下选用什么表药。当然，这些只是表药的代表，并不代表说一定要选的这个。

太阳表药的正药是麻黄，而不是桂枝；阳明的表药是石膏。为什么说石膏是表药呢，石膏能解表，在阳明是属于辛寒法。石膏的功用是有争议的，有些人说是苦寒，有些人说是辛寒；有些人说他能解表，有些人说他不能解表。从经典经方体系来看，石膏是辛寒法，他是矿物质的药物，确实能够解表，而且是针对阳明的中风。很多病人吃了有石膏的方之后，是会出汗的。

少阳的表药是柴胡，少阴的表药是桂枝——桂枝加附子汤，太阴的表药是黄芪。太阴表药黄芪主要针对太阴中风的三个层面：在表的邪风虚热以及水饮血痹、风水黄汗。这个理法都是比较深层的，需要专门学习才行。还有厥阴的表药就是前胡。在《名医别录》里面，前胡和柴胡有很大一部分的功效是一样的，前胡不是信前胡。在古代，很多医家在没有柴胡的时候用前胡。前胡是毛前胡，看上去跟柴胡很像。但是柴胡是苦寒清热为主，前胡是除水为主。有咳嗽咳痰，可能用柴胡的效果远远比不上用前胡的效果；表上的废水也是，下肢袜痕，用前胡的除水的力度就可能要强很多，前胡是一个非常重要的一个药物。许家栋老师的《厥阴法中蒙尘之宝珠——前胡方阵详解》（微信推文可搜得）中专门针对六经的表药的选用有讲述，文章中也有解释前胡为什么是作为厥阴的表药。作为厥阴的表药，前胡是仲景体系里面绝对缺失的一个环节。仲景体系里面本身就有前胡方阵，但是遗失了。在那篇文章里面已经有证据，古代医家已经有提出前胡出自仲景法，只是缺失了，后面也就没有再用这个药，大家可以去读一下这篇文章。

四、经典中人体气血的表里三焦观

最后一个讲的内容就是人体气血的表里三焦观.

从刚才的两个案例，大家都可以看到，人体只分三个层次，表的层次，太阴的层次和阳明的层次。一个病人站在我们面前，我们怎么来分辨他们的病理状态呢？每个人都是由气血津液组成的，你分清楚了他的虚实寒热就能分清楚他的病机，没有什么奥秘在里面。所以说，无论哪种学说，五运六气解释伤寒论也好，气化学说解释伤寒论也好，脏腑学说解释伤寒论也好，经络学说解释伤寒论也好，他们都是有一个集合点，最终它们都是用来判断人体内的气血津液虚实寒热。最重要要判断到这一层次，不判断到这一层次，你是无法用中药的寒热温凉来调整人体内的平衡的。所以最终都要判断到里面的津血虚，还是阳明里热，还是伤血虚少这一层次。太阳的表寒不解，有中风的症状，你必须要分清楚这些层面。最终分清到这些的层面上，才能用《本经》对应的药物的功效来处出相应的经方，从而结合相应的理法来处出经方。所以就是说，无论学什么体系都好，你会发现，这种结合点就是我们认识病人实质病机的关键。

一个病人站在你面前，他出现了里热，又出现大便秘结，又出现了下睑淡白，太阴的津血虚少，又出现了手脚冰凉，那你怎么权衡这种寒跟热、实跟虚的关系来调整处方？你会发现，能够抓到最对病机的处方时，效果是最好的。能够看到最实际的东西，那处方出来的效果就是最好的。如果你看到寒就以为是里寒、就要用桂枝汤，那可能是错的。那如果他是属于阳明的里热灼伤里面的津液，引起的津液不能敷布、不能温煦呢？很明显没有找到本质，你用的这个药可能就错了。虚虚实实、真真假假之间的辨证是最难的。这种表里三焦观是整合一个学科的，包括在经典经方体系里都是最难的知识点。

在我跟师学习的时候，我们一大堆学生在跟诊，大家讨论最多的问题是什么？背方很简单，花苦功夫一个月可以背完，是吧？了解基础病机也简单，都列出来看一下，这里总结出来的基本上覆盖了临床上任何一个方面，看完了就懂。最难的还是虚实之辨。比如这种热，到底是实热还是虚热呢。实热和虚热的用法是完全不一样的。虚实之辨已经包括了寒热之辨。

第二个，是这种寒尤其是表寒存在的时候应该怎么来处理，表寒跟里热存在的时候，表药怎么处理，就是经方的难点。所以经方里面有个非常重要的地方就是表药的选用。针对表述的各个层面，在表的问题，你如何来选择表药；你学会了选择表药，你就已经进入了经方的殿堂，已经是顶端人物、顶层的辨证水平了。这对我来讲也是难度很大，每次遇到复杂的，都要经过很久的思考才能实现。

那么，人体是分为表里三部的，在表的层面就分为表束、表寒、中风、伤营、伤津；里的层面，就分太阴、阳明。太阴的分为伤血、血少、里虚、里寒；阳明的分为里热、里结、里燥、外热、外结、外燥、水热。在这一个体系当中，只要属于里热，就是属于阳明。但是一定要分清这是里热还是里虚热还是里实热，所以这个很关键，只要属于伤血、血少，就属于太阴。

举个简单的例子，温病学派中有个处方叫犀角地黄汤。犀角地黄汤出现了太阴的伤血，像出血，出现了皮下紫斑，又出现了阳明的里热。其实，把它归为这个体系里，就属于太阴阳明合病，阳明里热灼伤津血导致太阴伤血。犀角地黄汤这个方非常出名，也是属于经方中遗失的一个处方，其实不是《温病条辨》发现的，它的来源是《千金方》，《千金方》叫芍药地黄汤，跟犀角地黄汤一模一样，那《千金方》又来源于哪里呢？是从《小品方》里面过来的，《小品方》是跟《伤寒论》原貌最接近的一本书，只不过只剩下一卷，从日本运回来而已，所以同样可以用这个体系分析，关键是如何权衡表里之间的关系、互相作用的关系。

那么，刚才说了，表是表束、表寒、中风、伤营、伤津。表是指人体四肢百骸这些部位，人体胸部以上，这些上焦跟表的四肢百骸，都属于表的范畴。所以，治疗上焦和治表用药是一样的，这是非常重要的一个观点，上焦跟表是一样的。

表里面有个表束，表束是什么呢？表束是指所有在表的症状，都叫表束，分为三个层次的表束。这三个层次只是对临床，对我们处方用药可能影响不大。

有些是有表证有表邪，就是说，又有身疼、怕冷、流鼻涕等症状，这种代表有表邪。

有些是有表证无表邪，就出现了表证，但它不是因为表邪引起的。例如，苓桂术甘汤，出现的水饮上逆引起的头晕，都是表的症状，但它不是表的症状引起的，它是可能里的症状引起的，这就叫做有表证无表邪。它跟水火气血四样，水逆、火逆、气逆、血虚上逆有关系，可能与这些病机有关。

另外呢，就是外证。表束有三个层次，有表证有表邪，有表证无表邪，还有外证。什么叫外证呢?外证是表的症状很明显，出汗，恶风，但它的症状一定要治里，一点表药都不能用。比如说有表证无表邪，你还要兼顾一下表，要用一下表药，如苓桂术甘汤用一下桂枝，葛根汤、葛根芩连汤用一下葛根。但外证出现表的症状的时候，就是一点表药都不能用，它是里证。

举个简单例子，白虎加人参汤，汗出、背恶寒、恶风，它是阳明里热灼伤津液，导致表上的肌肤不能受津液的温煦引起的表寒，这就是里热证引起的。

还有伤寒论第29条的太阴外证“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表”，其实是什么？它的病机是太阴外证，属于太阴的里虚寒。太阴不能固摄引起了小便频，不能温煦固摄引起了自汗出、恶寒，那条文里面说应该用甘草干姜汤来温里，固里才对，反而用了桂枝汤解表，所以是“反与桂枝欲攻其表”，这叫外证。外证在临床危重病人身上是非常关键的，判断是非常重要的。有很多危重病人，尤其是我们科，伤阴的重症很多。很可能很多病人就会出现外证。如果出现外证，那用方就是要治里的了，一点表药都是不能用的。

这叫做表束的三层次。

另外就是表寒。表寒是代表津液亡失在表或聚集在表，出现了津液不能温煦的表现。只要在表的任何一个部位出现了寒的症状，都叫做表寒。这种表寒跟我们平时所说的“有一分恶寒便有一分表证”是不一样的，好像这个病人没有恶寒，但手脚比较冰凉就不是表证一样。但这个体系里面，它是关注到这一块的。任何一个地方出现了寒的症状都属于表寒，表寒是要权衡表里：它是确实有表寒不解，那就要用表药；还是说是因为里面的问题引起的，表上的津邪不能温煦引起的，是太阴的问题还是阳明的问题，是太阴寒的问题还是阳明热的问题，还是说表上的风寒不解。例如，手脚凉算表寒。我们经常问病人有没有怕冷，病人回答没有；问手脚凉不凉，答脚凉、手不凉；但是医生手触诊，手凉，也属于表寒。这种表寒代表一种在表的津液不能温煦的状态。如果他是表邪不解，只是治里，那这种表寒寒邪就会入里了。入里的话就违背了里邪出表的原则，可能会增加邪气进入体内。如果这种表寒是属于里面的阳热灼伤津液，那你可能以治疗里面的阳热为主，兼顾表寒，所以这个表寒的判别是比我们平时认识的那些恶寒的症状的概念扩大很多的，而且临床运用也是非常实用、非常科学的。

从我临床实践来看，在表上津液疏泄的状态，都叫中风。汗出的状态就叫中风，那这个概念就很广了。比如平时的问诊，只问有没有出汗，那很多病人的描述不是。有些人只是腋窝出汗，有些人只是手心出汗，有些人只是脚心出汗，有些人手脚心出汗，有些人不觉得出汗，但是你一摸，手潮，它就属于表上的中风状态。中风状态的意义代表表上风邪疏泄，风邪疏泄它不断地津液消耗，它会消耗里面的津液的，表上的中风状态是非常需要关注的。很多人手心常年出汗，这种人身体不会好的，因为他长期都有风邪在表上疏泄，损害了他的津液。这种凡是全身任何一个地方汗出的状态都叫中风。所以，治汗出跟治手汗都是同样的，都是属于在治中风，不用分得太细了。

还有就是伤营。伤营是指病邪伤到了营血的层面，出现了肢体的麻木跟失眠。我们要分清楚伤到了营血的层面，出现了伤营，营血的层面就受到了影响。要分清楚水火气血，到底是哪方面对它的影响。

表束是指上焦，周身百骸的所有症状都叫表束，即使是一些特殊的症状如干呕、嗳气、呃逆、肢体不利，这些都是表束。不能说干呕就是胃的症状，“鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。桂枝汤都可以出现干呕的症状，你也就不能说嗳气就是胃的症状。

印象最深的一个跟师医案是一个大约7岁左右的小女孩，当时的症状是呃逆，详细问诊下来，其他大小便什么都正常，最终通过查体，发现手是偏凉一些，其他所有的指标是差不多，眼睑也是偏干一点。开出来什么处方？呃逆，开出来的是桂枝加厚朴杏子汤。通过经典经方体系的分析，这种呃逆是由表上的风寒不解，引起里位的气机不和。所以桂枝加厚朴杏子汤也可以治疗呃逆。按照以前的观点，可能很多用药都可以从胃入手，就会用一些降逆、下气的药。

所以表束可以认定是一些特殊的症状。大家很容易先入为主，一看到这些症状就定在某个脏腑，但其实只是表束的症状而已。水火气血都可以引起这些症状。例如气紧，可以是风寒不解，也可以阳明里面的饮热攻冲，又可以是血虚上逆，都可以出现症状。凡是表束的症状，都没有一个定性，水火气血都可以引起，各个病机都可以引起表束，没有寒热属性。

第二个就是表寒。表寒就是刚才我所说的中风。异常的汗出、汗出怕冷、手潮，都属于中风；阴囊潮湿，也是中风。阴囊潮湿，是经典经方体系辨证当中治疗男科病非常关注的方面。一个病人全身都没有其他症状，但是出现了阴囊潮湿，那么也是存在风邪疏泄，即中风状态，这个跟男科病是有很大关系的。这是经典经方体系里挖掘出来很细微的临床指征。

伤营就是肢体麻木和失眠。

在里的方面，只是说辨到太阴跟阳明，是没法指导用药的。你说这个病人是太阴病，你用什么药啊，那太阴它到底是血虚、血少，还是水饮重，还是太阴的里寒，还是太阴的里虚？所以都是无法用药的。你说它是阳明病，也是没法用药的。阳明病，有里热，有里结，有里燥，用的方也不一样。

阳明四法含有酸寒法，苦寒法，辛寒法，咸寒法。所以只辨到这一层面也是没法用药。所以太阴偏阳明，它辨的是病机，你看太阴伤血、血少血虚、水饮、里寒，这些我都把它列出来，大家可以都关注一下。判断这些，是为了对人体精血的虚实更加精细一点。

例如伤血，之前我印象最深刻的就是一个白血病的老婆婆，她没有发热，但全身的温度都很高，摸上去，手非常温。后来我们发现一个特征，足部，我们经常看足部的血络、浮络明不明显，她是非常鲜红的那种血络，这种也是太阴伤血，尤其在阳热症方面，意义很大，可以判断她有没有热伤血络。血络、浮络有出血，这些都是伤血。另外，月经不定期如闭经、月经先期或后期，都属于伤血。还有鼻部的青筋、目眶暗黑，也是太阴伤血。在经典经方体系里面这些不是属于肾虚，是属于太阴伤血、伤及血分。这种伤及血分是怎么来的呢？是金匮里面讲过的，面色黧黑，目下卧蚕。其实很多体系都是从经典中提炼出来的，不是老师自己想象出来的。

还有血少。血少可以说是传统的辨证体系比较缺失的。如果一个病人出现了月经量很少、重度的肌肤甲错、同时患有颈椎病，可能就是要用养精血的方法。所以很多人用小青龙汤来治疗颈椎病，治疗取得很好的效果。就是因为他对血少那一方面的了解是很深入的，所以并不是治疗颈椎病就一定要解表，对精血虚实的判断是很关键的。

里虚水饮，水饮方面，发现临床很多方面的东西都可以归为太阳的水饮，如白带、痰、口味，还有很多重要的一点就是，脓。尤其是那些痤疮化脓的，是水饮；那又有痤疮色红，成结块，又有化脓，它就是阳明的外热，还有水饮，就是饮热、水热。所以很多痤疮要从阳明外热跟太阴的水饮、水热还有里寒角度去用药。

小腹冷，还有吃东西，吃凉的东西又不舒服，小便清长，下利，都属于里寒；结合脉象的话，脉可能偏于弱，偏于无力的。但是说实话，临床偏于里寒的病人的病人脉弦滑有力的也大把，所以一定要四诊合参。出现阳明渴证脉沉的也是很多，所以必须要四诊合参，不能说只凭一样东西进行判断。

阳明方面，分为里热、里结、里燥、外热、外结、外燥，尤其是后面的外热外结外燥，对治疗皮肤方面的疾病指导是特别大的。外结，外面突起皮肤的肿物都叫外结；外热，皮疹、色红的皮疹、肛门灼热、手足心热，都属于外热，皮肤遇热的时候情况加重，都属于外热。这种情况，你会发现，通过这种病机对表里它基本上会全部覆盖。那么用药的话，在300多个经方体系里面，开出来的处方必须覆盖基础病机的所有方面，起效必然很好。所以的话，它是关注到很全面的，所以这就是阳明的六个层面，还有一个水热的层面。

很多人问，为什么不辨少阳、少阴还有厥阴呢？为什么里的层面只辨太阴跟阳明呢？因为少阳病在经典经方里面是属于四大病机，复合病机组成。少阳是属于半表里、半虚实、半寒热、偏于阳的。少阳病是四大病机的，邪气相争于半表半里，还有中焦的胃虚，下焦的饮逆，上焦的郁火，小柴胡汤就是四大病机组成的一个处方，四大方干。所以，少阳属于复合病机，既有阳明的层面，又有太阴的层面，又有表的层面，这就是少阳病的病机。所以说，判断少阳，要把太阴、阳明、表的层面判断出来，你会发现发现符合它的四个病机，或者四大病机当中的三大病机，它都已经是少阳病或者厥阴病了。少阳跟厥阴的差别就在于，有没有邪气交争于半表半里，其他都是一样。所以，少阳和厥阴都是复合病机，不能扣在基础病机里面。凡是基础病机都是不能够再拆分的，都是很单一的，而少阳跟厥阴是复合病机，是通过组合出现的多经的疾病。所以，这就是为什么不判断里面少阳跟厥阴的原因。另外少阴，有少阴中风跟少阴伤寒。少阴中风跟少阴伤寒在表的层面是可以体现出来的板块，有表寒，有中风；里的层面就是指太阴的层面更加寒逆。少阴是真阳所居，死生之门，在15年的经方年会上专门讲了少阴是死生之门，所以少阴层面是太阴层面的进一步深化，已经危及真阳，所以说，少阴只是太阴层面的更一步细化，并没有把少阴归为基础病机。

那么在临床把这些东西进行归类的时候，你会发现，辨证最难的点在哪里呢？就是通过全身的津液气血来判断虚实之辨。我们刚才两个案例都是先判断表的层面，然后再判断太阴，然后到阳明，一般是先判断太阴，然后再到阳明。为什么呢？因为我们要通过太阴的津血虚实来判断阳明的虚实。如果一个病人出现了口干口苦，但太阴出现了下睑淡白，夜尿频多，里虚，大便烂，次数多，你会发现，阳明口干口苦的这种热，是属于太阴的津血不足不能濡养，还有水饮的输布失常引起的假热、虚热。所以我们要首辨太阴，通过太阴的标准来衡量阳明，但是也要用阳明的津血情况来判断太阴，一个人津血虚少，但是大便干结、冷饮，手足心热，那你会判断，这种血少，可能跟阳明里热长期灼伤津血是有关系的。

今天早上我们查房时跟同学讲，以前我们只关注人体的阳气不足，但临床很多慢性病疑难病当中，阳明里热灼伤津液引起的虚证非常常见。而这种病，你会发现，如果用了清热的药物，清养津血的药物之后，病人的情况反而越来越好。在许老师很多慢性病的门诊病人中，其实就是兼顾到这一块，通过兼顾津血的虚实寒热来处方用药，所以这是非常重要的一个方面。难就难在这种虚实之辨，应如何判断。

前天老师还在群里讨论一个案例。一个60多岁的老人家，面部红斑红疹，满脸通红。红疹，阳明外结外热都有，又有口干口苦口渴，大便干结难解；但又出现小便频多，夜尿频多，全身怕冷，手脚冰凉的情况。这种表寒很重，又有太阴的，阳明里热里结里燥，应如何选择？这种表寒到底是阳明里热灼伤津血引起的津液不能输布，还是确实表寒不解？讨论很热烈，因为这关系到表药的选用。很多人说用生姜解表，桂枝解表肯定不行的，这种虽然手脚冰凉，但用桂枝解表的话，阳明里热肯定更重，“桂枝下咽，阳盛即毙”，桂枝会增加阳明里热。后来请教老师，老师说用千金的栝蒌麻黄汤，麻黄24克，大黄24克，天花粉24克，还有一个药我忘了。这个方中表药的选用选择了麻黄，又有天花粉兼顾里面的里热，大黄兼顾里面的里结里燥。你可以把很多信息收集过来很详细摆在面前，但是如何通过收集的信息来判断里面津液的变化、津液的虚实寒热，如何选择处方用药，这就是最难的点了。

回头看第一个医案。既然它是以表上的咳嗽咯痰气促、表上的废水为主，选择用小剂量麻黄桂枝干姜这些来解表，但大剂量还是以大黄为主，是吗？所以这些表药的选用在临床还是很有难点的，这种真假虚实的判断是非常有难点的。这也是经方当中，我相信应该不单是经方，可能在任何体系里面都是难点的。

最后就总结一下。在经典经方体系里面，理法是非常关键的，因为理法决定了处方用药，是向导。但是你要掌握理法，必须有足够的经方阅历，就是有见过足够的经方法度，这些法度就是我刚才介绍的那些书上，大家可以看一下。我从山东回来之后，《千金要方》和《千金翼方》两本书，我初步是浏览了两遍，很多经方我就是收集、总结下来，浏览了两遍，发现收获还是很大的。尤其是在《金匮》和《伤寒》里面符合它理法但是又没有的处方，又有加减法度的那种理法，你会发现收获很大，视野开阔的很大，所以必须要有足够的经方阅历。

第二呢，就是经方是武器。使用经方的话，尤其是学生，我们一定要有足够的经方存量。从目前很多学生来看，可能经方背不出十个，很常见，临床来学习的规培也好，学生也好，你会发现，大学五年或者七年下来，我们学的东西，很多都不是我们想要的东西。经方360多首多不多呢，我以前觉得很多，尤其是在我背的时候。当我一个月背完之后又把它剂量记下来的时候，我觉得很少，为什么？你想想，假设你两天背一个方，大学七年下来，你经方存量1000个你都可能达到，那时候你就不觉得经方很难了。而且每当我掌握了很多经方之后，临床无论来什么病人，你会通过这种体系来思考，你会发现，字字言言间都很熟悉这些经方体系。尤其这种方证是列麻黄方证还是桂枝方证石膏方证，把它罗列下来，很清晰地你会发现，把这些基础病机归纳下来之后，就会有几个方跳出来，在300多个方中跳出来让你去选择和推敲哪个方是最适合。

前几天有个下肢水肿的，我当时跳出了3、4个方，一个是牡蛎泽泻散，《伤寒论》里面的，第二个是木防己加石膏汤，还有几个处方我都忘了，当时就是出来这几个方，然后再仔细推敲哪个才是能够覆盖它所有的病机，又符合解表的那些法度，又不影响里面的那些法度，所以你必须有足够的经方存量。所以这对大家来讲，对七年中医来讲这完全没有问题。我一个月能拿下来，可能跟我之前的七八年经典的临床基础有很大关系，我就不相信大家半年拿不下来。当你掌握了300多首经方的时候，你将会有另外一番视野。你看别人的处方，你会觉得有比较清晰的理法在里面。你觉得这个处方可能是比较关注哪方面，可能没关注到哪方面，相对来讲比较清晰一点，这就是所谓的经方视野。你能够打开这种经方视野，在这里我要讲，我有360多个处方，但是按照许老师的说法，就是他要出书的版权。但是我提出一个，只要你把伤寒金匮的240多首处方踏实背下来了，如果你还想要接下来的他补余的那些处方剂量，我顶着压力我都会提给你，只要你背下来了目前存在的那些。所以这个是我自己提出来的。

第三个就是虚实是关键，临床最重要要拿捏的一种真假天平，就是刚才讲的，临床要判断虚实是难度非常大的。很多跟诊的学生处出来的处方跟老师完全相反，就是因为跟虚实的拿捏是搞错的。它的出表是必然的，你用任何一个方都要有一个表药贯穿在这个方剂里面，所以，你用前胡升麻地黄汤也好，用桂枝汤也好，他都是有一个表药在里面。任何一步治法都是在引邪出表，这就是治病的目的。

今天下午就讲这么多，谢谢！

胡学军处长：曾祥珲医生通过两个案例，说明经典经方的有效性，然后讲出他的学习体会、跟师体会，尤其是最后，讲了人体气血的表里三焦观，确实是给我们打开了一扇窗户，这对年轻医生学中医的信心和方法都很有帮助。大家有没有问题请教我们曾医生？

问：我现在学习了经方体系量也是常规剂量，你七年的经方阅历，还是一个量比较大的理论。请问在临床上你是如何选用这两种不同的体系，在什么情况下用许老师的理念，什么情况下用以前老的思维体系和剂量？

答：这个是我回来以后也面对的一个问题，但是其实不影响，就拿前几天来讲。有个病人心衰急性发作，喘促，大汗出，不能平卧。在这种情况下，你必须要用重剂，虽然说许老师用的是经方的原方原量，但对于危重病人他同样是不限服药次数的。我举一个很简单的例子，许老师当时在给他亲人治疗心衰的时候，急性心衰的时候，当时就用大剂量四逆汤。那种情况，危重的时候已经脱离了固守陈规，该用大剂量还是大剂量。那么前几天那个心衰的病人我同样毫不犹豫地熟附子用到150（克），武火急煎20分钟，就让他喝了一次，马上汗就收住了，这种是临床危重症必须面对的。而对于临床上很多慢性病、疑难病的时候，尤其是偏太阴层面，那我觉得用剂量来调，也未尝不可；而在阳明理法方面，治疗阳明病的那些火热证的，其实那种量不用调了，他都已经很大量了，像竹叶石膏汤一斤，是吧，一斤你取（一两等于）6克，他都有100克的石膏在里面了。第二个病人我不就是一天两剂用200克石膏把他搞下来嘛，所以还是要结合病人的实际情况。绝大部分情况是可以用这种剂量来慢慢治的，危重、紧急情况都已经关系到生命了，那就肯定是重剂，截断病势为主。

问：刚刚说了全是以症状来分的六经，有没有这样一个临床上的脉诊这样的一个情况？

答：脉诊很关键，就是说作参考，因为很简单嘛，每个人摸出来脉象都不一样的是吧，摸出来的脉象不一样。

问：刚刚在许老师那个体系里面，你刚刚分列出来了，就是以调理寒热虚实为主的，但是都是以症状为主的。

答：许老师在脉象方面是重视浮沉，浮的话是他是重视表邪，里邪出表的趋势。所以在他摸的脉象当中，基本上，只要有浮象的脉象，都会有“脉浮弦滑”、“脉浮滑”，他都会有个“浮”字在里面。如果没有浮的话，他就很多都是脉沉滑，或者是脉其他，他主要重视脉的浮沉这方面。那么如果是判断危重证的时候，许老师也是会将脉象结合实际情况的，脉象不是他判断的唯一标准。因为我们把全身的信息收集过来之后，很多症状是非常全面的，再通过脉象来权衡一下，所以脉象并不是他们作为评判的最主要标准。

问：李可老师一两是等于15.625，然后我们平时开是一两等于3克。那刚才曾老师反复说了一两以6克来算的，那我想问一下这个6克是许老师的经验总结吗？是怎样得出一两等于6克这个量的呢？

答：这个是经过考证出来的，许老师考证的是很多经典中的细节。例如射干麻黄汤里面半夏八枚，但是另外一本书是半夏半升。后来就是发现大半夏八枚大约24克，24克跟半升吻合。同时他在某些考古博物馆里面发现有种汉代的杯子。那种杯子，就是一升有多少、半升有多少的考证，所以他考证出来，一升是24克，一两是6克，是这样子的。

这个问题上次许老师来讲课也有人问。我还记得。一般人都觉得，汉代的时候，基本上一两是等于15.625，但许老师他讲一两等于6克。当时我记得他经过很多文学研究发现汉代当时是用两种计量体系的。一般称米、称麦、称稻，这个叫市秤，市秤这个体系就是一两等于15.625克。精细的东西像什么黄金什么的，一两等于6克。拿药来说，一两等于6克。