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本篇主要讲痉病中的刚痉，痉病是以项背强急为主症，前篇的项背强急反汗出是指柔痉，本篇项背强急无汗就是刚痉。 《伤寒论》31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 1，我们首先逐句理解条文意思。 2，项背强几几——是缘于寒邪闭束于表，太阳经气不利，津液气血不得敷布，筋脉失去其濡养而形成项背强急，甚至疼痛。 3，无汗恶风——首先要理解恶风就会恶寒，这也是外感风寒，玄府闭固，营阴郁滞，与太阳伤寒麻黄汤证是一致的。 4，病机与麻黄汤证一样，但是又有项背强几几的症状，这是因为太阳经气被寒邪闭束，项背强急的症状更明显，而不单纯是头痛发热、身痛腰痛、无汗恶风而喘，这时候就需要给予葛根来治疗因外寒引起的太阳经脉不利的项背强几几的症状。 5，《伤寒论》葛根汤和桂枝葛根汤在原文中成分用量是一致的，经历代研究可能考虑是误抄，因为这个项背强几几一个无汗，一个有汗，这是典型的一个表实郁闭，一个表虚不和，一个刚痉，一个柔痉，如果有汗用麻黄再汗之，更会造成汗出阳伤，甚至经脉失养挛急。  病案赏析： 《经方验》一则：孙某，女，42岁。腹痛腹泻大便带血5年，每日大便七八次，经常腹痛。乙状结肠镜检查发现：降结肠有散在黏膜溃疡，呈岛屿状，黏膜充血。曾服中西药无效。现在仍然项强无汗恶风，两上肢时有发麻。脉浮紧，苔白舌边有齿痕。辨证：两阳合病，风寒犯表，邪伤肠道。治则：解肌和里，升阳止泻。处方：葛根12g、麻黄9g、桂枝6g、白芍6g、生姜6g、甘草6g、大枣3枚、地榆炭15g。服用三剂后，便血止，腹痛止，便次数减少至每日二三次，脉象同前。处方：在前方中加诃子12g，服用6剂后临床治愈。三月后复查肠镜提示：降结肠黏膜无异常发现。 此病案症状表现不是一个单纯的刚痉表现，前篇已经介绍了解到痉病就是项背强几几，有汗则为柔痉，乃中风表虚之证，宜解肌，桂枝加葛根汤主之。 无汗则为刚痉，乃伤寒表实之证，宜发汗，葛根汤主之。 而此病案则是以慢性结肠炎为诊断的疾病，这个结肠镜已经证实，且症状腹痛腹泻便血明显，不过治疗的实际确实不理想。这是为什么呢？这就是和医生的基本功有关系了，因为中医理论思维是由其症状推测其病机发生，什么叫病机呢？我认为就像是手枪的扳机，只有触动了这个机关，疾病的子弹才会射向哪里，变成不同的症状。 这个患者啊，详细问诊后发现其项强无汗恶风，上至发麻，脉浮紧，这个就类似痉病的刚痉啊，处方给予葛根汤，根据其便血、便次增多明显给予了地榆炭、诃子，效果甚佳。 这就是虽然是同样的症状，但是经过不同的医生问诊和出发点不同，效果还是不一样的。 这个和西医那种直观的理论体系是完全不同的。 其实仔细思索，这个患者为什么表现的是腹泻明显呢？考虑是太阳阳明合病啊，肺与大肠相表里啊，风寒袭肺，寒邪循经入里。 大论32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 这个病案很有思考性，就是不从常规的健脾止泻去思考，而是从二阳合病来出发，其实这就是医生的基本功啊，简单两味地榆炭、诃子思绪巧妙，不用这两味药物效果肯定不会那么好，这个就是提示我们怎么样去运用经方颇有借鉴意义啊！ 医者，虑之不足，差之千里啊！任重而道远！  |
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