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王* 男 26 岁 初诊2016年4月14日。
患者以牛皮癣病发十多年来诊。自述中西医多方施治反复加重。刻诊见大小斑块伴大量脱屑，全身泛发。汗出可，怕冷喜温暖。瘙痒一般。纳中。精力尚可。身体无疼痛。舌暗红苔白。脉弦细。 处方 桂枝加黄芪汤加丹参赤芍薏苡仁，黄芪60克。20付
外洗
麻黄30 夜交藤60 5付
外洗后涂以五倍子 青黛 地黄 白芨等配制中药膏。
皮损图片如下： 脱屑明显减少，皮损消退大半，汗出正常较容易，瘙痒可。纳可，精力可，大便偏稀。口干微渴。小便黄。患者服药期间有饮白酒习惯，但无皮损或瘙痒加重，反较舒适。 又守方20付 外治如前。 二诊皮损图片恢复如下： 三诊。皮损进一步消退，大部分皮损变白变平。汗出较正常，活动则有汗出，上身汗出较多。大便偏稀。腹部略有新发皮疹。瘙痒一般。纳可。 处方 养血润肤饮加减15付 停用外洗。 皮损图片如下：
牛皮癣病机 卫郁，营卫不和。
黄芪的作用 鼓振胃气，固充卫气，祛除邪气。 牛皮癣，药用他法不以黄芪而愈者，即使排邪尽，不过暂表里调和。但毕竟胃气未得全复提振（胃虚易生邪）甚或伐伤，卫表虚地（胃虚津液乏布），一旦有表邪外侵外感，或内伤生邪，则邪乘熟路（或称发病记忆）而必致反复卫郁，营卫不和而发病。这是清热凉血法活血法攻邪法为主的治疗缺陷。牛皮癣病久，即有瘀热或里实病机，治疗自然可以兼清热活血或攻法参合，但皆为表里三焦寒热平衡和气机调畅而考虑，桂枝汤法之里邪出表正治方向始终坚守。所以临证地黄薏米丹参大黄等药证辨证施用亦为合理。但凡经验丰富医者自然能有过体悟。
另湿瘀阻滞较重患者，用黄芪类方而有下肢浮肿（阴邪），正是上面三个作用的托里排邪反应，是里邪外出表现。守法而治，必然会肿消邪尽而加速痊愈，大量脱皮后，皮损变薄变淡消融。但此后一般正气消耗过多，津血疲惫，皮肤会显干燥失养，此时养血润肤以和气血应重点考虑。 牛皮癣治法 牛皮癣治法应遵桂枝汤法。保胃气，存津液，和营卫，畅三焦。 桂枝汤虽功为祛风解表方，但实乃建中补虚剂。所用五味药（合粥为六），皆从不同层面和功用去建中补中益气。（桂枝，“补中益气”；芍药，“益气”；姜草枣粥更不在话下，相互配伍协作，对胃虚的寒热不足照顾周全）。 桂枝汤证营卫不和，风邪滞表。桂枝汤健胃解肌发汗当为正治。牛皮癣的病机也雷同，不过深入而变化复杂些了。虽不一定见发热恶寒脉浮头身疼痛，其症不过在表卫郁邪滞换以表现于皮肤的“形色”了。所以，治虽不一定以其方，但究可用其法。 桂枝汤之姜桂法：桂枝汤之解表，用姜桂振奋卫阳，发汗祛风解表而攻中有温养。牛皮癣因邪滞卫郁，津血于肌表不能正常周流濡养而渐生疮癣，其红其痒其疹伴脱屑，皆是桂枝汤证（发热疼痛）的另类深入变化症见。所以辛散发表类药物（无论寒热），是牛皮癣治疗过程中作为重要考虑的。所谓给予“邪之在表之出路”。 另外桂姜在病机对治上除了发散解表，更有特殊的调理气机的功能，同可降逆气。气得旁流，三焦调畅，升降复常，在牛皮癣治疗当中同样重要。其治包括梳理气机和调畅二便诸药证参选。
桂枝汤之芍药甘草大枣米粥法：这是桂枝汤法益阴济阳之“营养组合”。在牛皮癣的治疗过程中，无论病机寒热虚实，邪正孰多孰少，只顾孟浪攻伐而不做后备补充、阴阳接济，则邪不胜、阳难复。越多温阳，反越多耗伤。其损不仅胃气，久伤必及营血。所以，很多慢性病，尤其在虚劳不足的情况下，扶阳不在温，而在益津血。这是阴阳互根生化之道。所以我们在牛皮癣治疗过程中忌过度发汗或渗利攻下。否则往往邪未撼动而正气衰半，出师未捷身先死而不得功劳。毕竟，祛病之能，源于自身气血而非独倚药力。况即便攻伐之药，也需消耗胃气来运化施攻。皮之不存毛将焉附。不同层次的养血润肤药证对治，是牛皮癣治疗各期尤其是邪衰后期需要特别重视的。另外牛皮癣患者治疗求达汗出，除了诸多温法达汗，更应考虑汗出之源是否亏劫。阳加以阴可为汗，否则久虚，即使表里热盛，汗出亦难。“阳明病法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也 ”强汗，反助更耗伤卫郁。不若滋其源与不足。 |
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