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夏小军 王自立 肖相如频道 导读：今天学习炭药止血的历史渊源、各朝各代的具体应用以及夏小军先生的临床经验。 炭药止血，是中医药治疗血液病的特色之一。 其历史悠久，远在春秋战国时期的《五十二病方》中就有“止出血者燔发”的记载；战国至秦汉时期的《黄帝内经》中所说的“角发”“燔治”，即是最早的炭药——血余炭。 至元代，葛可久在《十药神书》中首先提出炭药止血的理论：“大抵血热则行，血冷则凝……见黑则止”。著名的十灰散就是该书的代表方剂之一。 清代赵学敏《本草纲目拾遗》和唐容川《血证论》中均记载了相当数量的炭药，并在张仲景“烧灰存性”的基础上明确提出“炒炭存性”的要求，从此，炭药止血有了相当大的发展，很有特色，并沿用至今。 余临证时亦善用炭药止血，体会如下。  01 止血用炭药，存性须掌握 炭药有炒炭与煅炭之别。 所谓炒炭，是指将药物置炒制容器内，用武火或中火加热，炒至外表焦黑色（又称炭黑色），内部棕褐色或深褐色（又称老黄色）为度。 这样就使药物一半炭化，不能灰化；另一半存性，而且能尝出药物固有的气味，花、叶、草等炒炭后仍可清晰辨别药物原形，如生地炭、地榆炭、槐角炭、荆芥炭等。 所谓煅炭，系指将药物直接放于无烟炉或适当的耐火容器内燃烧，煅至炭化，防止灰化，如血余炭、棕榈炭、荷叶炭等。 临床常用于止血的炭药有：凉血止血的地榆炭、槐角炭、茅根炭、大蓟炭；收敛止血的棕榈炭、侧柏炭、藕节炭；化瘀止血的蒲黄炭、茜根炭、血余炭； 温经止血的艾叶炭、炮姜炭；清热凉血的生地炭、丹皮炭、栀子炭、黄芩炭、金银花炭；祛风止血的荆芥炭、防风炭； 理气止血的枳壳炭、橘皮炭；涩肠止血的乌梅炭、诃子炭；补血止血的熟地炭、当归炭以及泻火化瘀的大黄炭等。 炭药止血，其理有二：一是水为黑之色，血色红赤，逢黑必止，取其水克火之义；二是烧炭存性，保持药物原有的作用。 中医理论认为，药物炒炭之后，虽然其四气、五味及升降浮沉等性能均发生了一些变化，但其原有主要作用或某一方面的作用未发生变化，此所谓“存性”。 例如黄芩，生用味苦性寒，清热泻火力专，多用于热病邪入气营等；炒炭后味苦性涩，性微寒，清热止血力胜，多用于吐血、衄血等证，其清热之功犹存。 生大黄味苦泻下；炒炭后味苦微涩，长于止血行瘀，其化瘀之效仍在。 乌梅生用味酸生津、敛肺；炒炭后味酸微苦涩，长于涩肠止血，其收敛之性未减。 生荆芥主升浮，能解表祛风；炒炭后偏主沉降，能止血宁络，取其祛血分风邪之力。 槐角生用味苦性寒，泻热凉血力胜，多用于血热妄行之吐、衄；炒炭后味苦微涩，性偏平和，止血安络力强，多用于便血、痔血及崩漏等。 炒炭的目的是使药物增强或产生止血作用。 现代药理研究表明，多数药物炒炭后微量元素呈下降趋势，鞣质含量多呈上升趋势，而鞣质在医疗上常作为收敛剂，具有收敛止血、止泻等作用。 例如，荆芥主含挥发油，炒炭后挥发油散失，生成的碳素可以止血，内服能使实验动物的出、凝血时间缩短；大黄炒炭存性后结合性大黄酸绝大部分均被破坏，而大黄酚及大黄素-6-甲醚的含量增高，故有止血之功等。 另据报道，药物炒炭后其理化性质虽产生了变化，但只要处理恰当，则无致癌危险；对于部分具有刺激性的药物还可缓和药性。 例如艾叶炒炭后辛散之性大减，缓和对胃的刺激性，增强温经止血作用等。 此外，对于血余炭、棕榈炭而言，其生品不能入药，煅制的目的是为了改变药性而止血。 从上可见，炭药止血并非以“血见黑即止”一概而论，更重要的还在于“存性”。亦正如清代名医陈修园所说：“今药肆中止知烧灰则色变黑，而不知存性二字……”。见解深刻，不可不崇。  02 用药不在多，方法宜灵活 尽管目前临床常用于止血的炭药只有20余种，但其用途确比较广泛，用法也非常灵活。 既用于各种血液病引起的出血，又用于其他疾病并发的出血，既可入煎剂，又可入丸、散之剂；既能口服，又能外用。 用于外治者如唐代孙思邈《备急千金要方》中用血余炭研细末吹鼻治鼻衄，明代王焘《医林类证集要》中以火烧莲房吹鼻治鼻衄，张必禄《医方辨难大成》中用蒲黄炭涂舌治舌衄等。 亦正如唐容川所言：“衄血病在经脉，兼用外治法，亦能取急救”。 其单用者，如唐代王焘《外台秘要》治便血的栀子炭； 宋代《圣济总录》治吐血的槐花炭；严用和《重订严氏济生方》治便血的乌梅炭； 明代王肯堂《证治准绳》治便血尿血的诃子炭；武之望《济阴纲目》治尿血便血的荆芥穗炭及夏枯草炭； 近代名医邓铁涛治疗崩漏的“一味血余炭”等。 合用者，如宋代杨士瀛《仁斋直指附遗方论》治诸窍岀血的黑散子（莲蓬炭、棕榈炭、血余炭）； 元代葛可久《十药神书》治疗诸血的十灰散（大蓟、小蓟、荷叶、茅根、茜根、侧柏叶、山栀、大黄、牡丹皮、棕榈皮，烧灰存性）；朱震亨《丹溪手镜》治疗便血的越桃散（栀子炭、槐花炭、炮姜炭、大枣炭）； 明代戴思恭《证治要诀及类方》治疗便血的三灰散（侧柏叶炭、棕榈炭、桐子炭）；近代名医刘炳凡治疗诸血的“刘氏三炭”（蒲黄炭、五灵脂炭、荆芥炭）等。 组为复方者，则如宋代陈自明《妇人良方》治疗血崩所用肠风黑神散中的棕榈炭； 清代傅山《傅青主女科》治疗腹痛吐血所用顺经汤中的荆芥炭；张锡纯《医学衷中参西录》治疗咳血所用化血丹中的血余炭； 近代名医柳学株治疗血友病的“二炭一粉”（生地炭、茅根炭、三七粉）等。 笔者体会，炭药用于外治时，一般以单用为主，内服时既可单用，又可合用，然而应用最多的是一、二味或数味炭药与其他药物配合，组为复方应用。 例如，凉血止血药，通常生品凉血力胜，炒炭后则止血作用强，具体运用时若病人血热较盛，且方中已有足够的凉血止血药时，选加部分炭药可增强止血固涩作用； 反之，若病人出血量较多，血热又不太盛，但方中已有足够的止血炭药时，选加部分生药以增强清热凉血之功。 可见，炭药止血，不在于多，而在于精；方法灵活，贵在变通。 亦正如明代张介宾《景岳全书》所云：“治血之药，凡为君为臣，或宜专用，或宜相兼，病有深浅，方有轻重，其间参合之妙固由乎人，而性用之殊知其矣”。可谓一言中的。  03 急则治其标，辨证尤为要 《灵枢·百病始生篇》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。 宋代窦材《扁鹊心书》又曰：“失血之证，世人所畏，而医人亦多缩手……唯在辨其阴阳，权衡其虚实，温清补泻各得其宜”。 明代赵献可《医贯》更说：“凡血证，先分阴阳，有阴虚，有阳虚……既分阴阳，又须分三因”。 止血乃血证之治疗大法之一，清代吴澄《不居集》中列举降气、导瘀、温中、温散、补气、补益、阻遏、升阳等治血八法，明人盛启东又有“见血休治血”的戒告，意寓治病必求于本。 临床体会，止血虽为血证常见治法之一，但只有当出血量较多之际，则无论任何原因引起，总以止血为首要，所谓急则治其标。 炭药性多收涩寒凉，属阻遏之品，用于止血多为治标之法。 辨证论治是中医的一大特色，由于证有阴阳虚实之别，药又有寒热温凉之分，故作为治疗出血不止时应急之炭药，应用时必须根据血证之性质、缓急、轻重、上下而分治之，并应充分考虑到药物的性能，用之得当，见效迅速；用之不当，变证多端。 亦正如清代名医张锡纯所云：“吐衄之证，最忌重用凉药及药炭，强止其血。因吐衄之时，血不归经，遂以凉药及药炭，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之症”。 余在临床时，常遵循清代程履新《程氏易简方论》“治上溢……阻遏之方则兼用之，治下渗……而阻遏之方多用之”的原则，对于辨证为实热出血者，善用炭药止血；对于虚热及气虚出血者，可暂用而不可久用，以免耗气伤阴；至于瘀血出血者，则较少应用。 此外，炭药止血，并非一成不变。如《金匮》柏叶汤，由柏叶、艾叶、干姜、马通汁组成，原系温阳和血、引血归经之剂，用治吐血不止。 近代名医李寿山将原方三味生药炒炭，并以童便代之马通汁用治各种咳血，均获良效。岳美中教授也以其炒炭治疗小儿鼻衄收效甚捷，余常崇之。 再如，清代唐容川治疗衄血“用十灰散塞鼻，并吞咽十灰散，为极稳妥”。 余临证时对于因热邪较盛引起的出血，除按原方用法应用之外，也常将方中诸药生用，水煎作汤剂服，取效亦良。 总之，炭药止血虽为治标之法，只要辨证准确，用药及时恰当，标本兼顾，才能取得较好的疗效。 否则，亦正如元代葛可久《十药神书》所言：“治吐血者……何今日之医，动以引血归经为谈，不可概用止血之味，甚至有吐出亦美，壅反为害，遂令迁移时日，阴虚阳旺，煎熬不止，至于不救，果谁之咎”？此之谓也。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《夏小军医学文集》，夏小军著，甘肃科学技术出版社出版，2007.1，本文刊登于《甘肃中医》2005年第2期，由王自立指导。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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