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第一章 第一节 全身望诊 全身望诊的内容：望神、望面色 、望形体 、望姿态
1、 神的概念 广义——是对生命活动表现于外的各种现象的高度 概括 狭义——指人的意识、思维、精神、情感活动 2、望神是望广义之神，指通过观察人体生命活动的整体外在表现来判断整体病情的方法。 3、神的产生及与形体的关系 精气-先天（化生）/后天（滋养）-充养形体(表现与外)-神 4、望神的意义：望神可以了解人体正气存亡，脏腑精血的盈亏和形体的强弱，判断病情的轻重和预后。 5、望神的要点:神情、眼神、气色和体态，其中尤应注重察目（五脏六腑之精气皆上注于目，目系通于脑，为肝之窍，心之使，神之舍） 6、神的表现类型和意义 1)得神（有神） 表现：精神良好、神志清楚、表情自然、反应灵敏、面色荣润、两目灵活明亮、语言清晰、呼吸平稳 --精充、神旺 病机：正气充足、精气充盛（正常） 正气未伤、精气未衰（病轻） 意义：正气未伤，病轻易治， 预后较好 2)少神（神气不足） 表现：精神不振、面色少华、两目无神、倦怠乏力、少气懒言、动作迟缓 病机：正气不足、精气轻度损伤 意义：素体虚弱，病情较轻，病后恢复 3)失神（无神） ①正虚失神（多见） 表现：精神萎靡、面色晦暗无华、两目呆滞、反应迟钝、呼吸微弱、喘促无力，甚至神志不清、循衣摸床、撮空理线（精亏、神衰） 病机：精气大伤，脏腑衰败 意义：久病重病，预后较差 ②邪盛失神 表现：神昏谵语、烦躁不安，或壮热神昏、 呼吸气粗，或猝然昏倒、双手紧握、牙关紧闭 病机：邪气亢盛，扰乱心神，或邪阻气闭，或肝风夹痰，上蒙清窍 意义：急性危重病 4）假神 表现：久病重病者本已失神，突然精神转好、两目转亮、语音高亢、食欲大增，想见亲人 病机：脏腑精气极度衰弱，正气将绝，虚阳外越，阴阳即将离绝。 意义：临终，回光返照，残灯复明 5）神乱 ①神志不宁：表现：烦躁不安，失眠惊悸，多言喜动（易于激动兴奋） 病机：多由里热炽盛、阴虚火旺，心神所扰所致，常见于情志或食积化火、外感热病或久病阴亏之人 ②癫：表现：神情呆滞、神情淡漠，或哭笑无常，不敢独处，或喃喃自语，应答错乱，妄见妄闻 病机：多由情志内伤，气郁痰凝，蒙蔽心神，或先天不足，脑神虚损，渐积而发（文痴） ③狂：表现：狂躁乱动、打人毁物、言行越常、叫骂不避亲疏，登高而歌、弃衣而走 病机：多由暴怒伤肝，气郁化火生痰，痰火扰乱心神，或心肝火盛 ④痫：表现：猝然昏倒、四肢抽搐，目睛上视、口吐涎沫，醒后如常 病机：多由脏器失调，肝风夹痰，或颅脑外伤，或胎气不足
1、面部色诊的原理及意义 (1)气血外荣：心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。 (2)神色相随：《医门法律·望色论》说：“色者，神之旗也。神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。故望色即可察神。 (3)病邪对应面色改变：如赤色多为热邪，白色多为寒邪，黄色多为湿热。 (4)五脏应五色：分别是青—肝；赤—心；黄—脾；白—肺；黑—肾。 (5)颜面脏腑分部：《素问·刺篇论》把五脏与面部相关部位划分为：左颊——肝；右颊——肺；额——心；颏——肾；鼻——脾。 (6)色、泽与疾病的轻重、转归的关系 色——属血、属阴。 主要反映血液的盛衰和运行情况。在病理状态下则反映不同性质和不同脏腑的疾病。 泽——属气、属阳。 是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。 就色与泽而言，泽的多少与有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。 2、常色与病色 (1)常色——健康人的面部色泽，中国人为红黄隐隐，明润含蓄，表示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。 常色的分类和影响因素 主色——生来不变的基本面色，各人色泽可略有差异。（禀赋差异） 客色——人与自然相应，随四时、昼夜、阴晴等天时变化，面色相应而变。 另外，饮酒、七情、运动等也可致面色、肤色有短暂性的改变，均属常色。 (2)病色——疾病状态下的面部色泽。一切反常的色泽都属病色。或晦暗枯槁，或鲜明暴露等。 善色——五色明亮润泽者，表示脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，预后良好。 恶色——五色晦暗枯槁者，表示脏腑精气衰败，胃气不能上荣，预后较差。 3、五色善恶
4、五色主病 （1）病色——青色（肝：风） 痛证——青黑 虚寒——面色淡青 主寒证 实寒——面色青黑，伴剧痛 瘀血——青紫 惊风——小儿高热，眉间、鼻柱、唇周色青紫 （2）病色——赤色（心：暑/火） 实热证：满面通红，壮热口渴 热证 虚热证：面部潮红，骨蒸盗汗 真寒假热：久病重病面色苍白却颧红如妆 （3）病色——黄色（脾：湿）
（4）病色——白色（肺：燥）
（5）病色——黑色（肾：寒/水）
5、临床意义 （1）可以判断气血的盛衰（虚、实）； （2）可以了解病邪的性质（寒、热）； （3）可以确定疾病的部位； （4）可以预测疾病的轻重与预后。 三、望形体 概念：是观察病人形体的强弱、胖瘦、体质类型等特征来诊察病情的方法。 五体：筋、皮、肉、骨、脉 1、形体强弱 (1)强壮 表现：胸廓宽厚，骨骼粗大，肌肉结实，皮肤润泽，精力充沛。 病机：内脏坚实，气血旺盛。 意义：不易患病，或预后良好 (2)羸弱 表现：胸廓狭窄，骨骼细小，肌肉瘦削，筋弱无力，皮肤枯槁，精神不振。 病机：内脏虚衰，气血不足，抗病力弱。 意义：容易患病，或预后较差。 2、形体胖瘦（体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m*m）） (1)肥胖：体重超过正常20% 病机：体胖能食——形气有余，精气充足。 体胖食少——形盛气虚，脾虚有痰。 意义：胖人多阳虚脾弱，多痰，多湿。 易患痰饮、中风等病。 (2)消瘦：体重明显下降超过10% 病机：形瘦能食——中焦有火。 形瘦少食——脾气虚弱。 意义：瘦人多阴虚、多火、血虚 。(易患虚火、痨嗽等病。) 久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危，即"大骨枯槁，大肉陷下"。 3、体质类型 (1)阴阳平和质 整体功能平衡协调的体质。 (2)偏阴质 具有偏寒、抑郁、多静等特点的体质。或感邪后易从寒化。 (3)偏阳质 具有偏热、亢奋、多动等特点的体质。或感邪后易从热化。 四、望姿态(是观察病人身体的姿势和动态以诊察病情的方法) 1、姿势异常 动、强、伸、仰——阳证、热证、实证 静、弱、屈、俯——阴证、寒证、虚证 (1)坐姿 坐而喜仰、胸胀气粗——肺实气逆 坐而喜俯、少气懒言——肺虚体弱 但坐不得卧、卧则气逆咳喘——肺胀、支饮 2)卧姿 面常向里、喜静懒动——阴证、寒证、虚证 面常向外、躁动不安——阳证、热证、实证 仰卧伸足、掀去衣被——实热证（阳盛） 踡卧缩足、喜加衣被——虚寒证（阳虚） 但卧不欲坐、坐则头晕眼花——气血不足 2、动态异常 卒然昏倒，不省人事，半身不遂，口角歪斜—中风（风中脏腑） 睑、面、唇、指(趾)颤动—动风先兆 四肢抽搐、角弓反张、颈项强直、两目上视—肝风内动 猝然昏倒，四肢厥冷，醒后如常——厥证 痫病、痛证、风中经络、中风脱证、中风闭证 痹病——关节肿痛（感于风寒湿热邪） 痿病——肌肉萎缩（脾气虚） 望诊——局部望诊 ——望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤 一、 望头面 （一）望头部（与脑、肾、精气盛衰有关） 重点：头的大小、外形、囟门、动态、头发的色泽、分布 2、囟门 3、头摇：肝风内动（或老年人气血亏虚） 4、头发（发为血之余、肾之华——察肾气之盛衰、精血之盈亏） 【青少年白发：并有腰酸、耳鸣——肾虚】【小儿发结如穗：并见面黄只收肌瘦——疳积】 5、特殊面容『硬背』 〖五轮学说〗 心──内外眦的血络──血轮 肝──黑睛──风轮 肺──白睛──气轮 脾──眼胞──肉轮 肾──瞳人──水轮 3、目态主病 （三）、望鼻——肺、脾胃 （四）、望口与唇——脾 （五）、望齿与龈——肾、胃 1、望齿 2、望龈 （六）、望咽喉【肺、胃、肾】 三、望躯体： 【主要可诊察心、肺、乳房的病变和宗气的盛衰】 (三)望腹部 四、望四肢—脾 （一）外形 ——脾胃亏虚、肝肾不足，见于痿证、中风、偏瘫等 【二者均属先天不足，或后天失养】 ——寒湿内侵，络脉血瘀 五、望二阴—肝胆 五、望皮肤 （一）皮肤色泽变化及意义 （二）皮肤形态变化及意义 【有“麻三痘四”之说：发病高潮出现时间】 【对糖尿病患者兼有疽的，会特难治疗。原因有待参详】 望排出物 排泄物与分泌物的含义：排泄物指人体排出体外的代谢废物，分泌物指官窍所分泌的液体，在病理情况下其分泌量增大，也成为排出体外的排泄物。二者总称为排出物。 分泌物：泪、涕、唾、涎、带下 排泄物：大便、小便、月经 病理产物：痰液、呕吐物 主要观察：形、色、质、量 规律：色白，质稀，无臭——寒、虚、阴 色黄，质稠，有臭——热、实、阳证 痰涎涕唾 痰是由肺和气道排出的黏液，其中浊而稠者为痰，清而稀者为饮，均属有形之痰。 涕是鼻腔分泌的 黏液。 涎是从口腔流出的清稀 黏液。 唾是从口腔吐出的带泡沫的 黏液。 1.痰 ⑴ 痰黄粘稠，坚而成块者，属热痰。 （为热邪煎熬津液所致。） ⑵ 痰白而清稀，或有灰黑点者，属寒痰。 （因寒伤阳气，气不化津，湿聚为痰之故。） ⑶ 痰清稀而多泡沫，多属风痰。 （因肝风挟痰，上扰清 窍，往往伴有面青眩晕，胸闷或喘急等。） ⑷ 痰白滑而量多，易咯出者，属痰湿。 （因脾虚不运，水湿不化，聚而成痰，故量多而滑利易出。） ⑸ 痰少而粘，难于咯出者，属燥痰，甚者干咳无痰，或有少量泡沫痰，亦属肺燥。因秋燥伤肺。 ⑹ 痰中带血，色鲜红者，为热伤肺络。 （临床多以阴虚火旺者为多见。若咳吐脓血腥臭痰，或吐脓痰如米粥者，属肺痈。由热邪犯肺，热毒久蓄，肉腐而成脓。） ⑺ 咳吐涎沫，口张气短者，为肺痿。 2.望涕 1.鼻塞清涕，为外感风寒； 2.鼻流浊涕，为外感风热； 3.鼻流清涕，喷嚏不止，称“鼻鼽” 4.涕浓腥臭，嗅觉减退，经久不愈，称“鼻渊” 为湿热邪毒蕴阻肺窍。 3.涎与唾 ⑴ 口流清涎者，由于脾冷；吐粘涎者，因脾热。 （临床之口中涎多，多见于脾胃虚寒 ；口中涎粘，多见于脾胃积热。） ⑵ 涎自口中流出而不自知，睡则更甚者，多属脾气虚不能收摄。小儿胃热虫积，也多见流涎 （3）老人口角流涎，为肾虚不摄。 4.望呕吐物 呕吐由胃气上逆所致，可了解病因和病性的寒热虚实： （1）呕吐物清稀无臭 ，多为寒呕。 （因胃阳不足，难以腐熟水谷，水饮内停，致胃失和降，多因脾肾阳衰或寒邪犯胃所致。） ⑵ 呕吐物秽浊酸臭，多为热呕。 （因热邪犯胃，或肝经郁火，致胃热上逆。） ⑶ 呕吐物酸腐夹杂不化食物，多属食积。 （多因暴饮暴食，损伤脾胃，宿食不化，久则腐败，致胃气不降，故吐出酸腐食物。若呕吐不化食物而无酸腐味，多属气滞，常频发频止，由肝郁犯胃所致。） ⑷ 呕吐清水痰涎，伴口干不饮，苔腻胸闷，多属痰饮。 （脾失健运，则胃内停饮，痰饮随胃气上逆而吐出。） ⑸ 呕吐黄绿苦水，多为肝胆湿热或郁热。 （肝气横逆犯胃，热迫胆汁上溢，胃失和降而呕黄绿苦水。） 5.望大便 主要可诊察脾胃肠肾的病变，病性的寒热虚实。 注意形、色、质、量的变化： 1 大便清稀，多属寒湿泄泻； 2.大便黄褐如糜，多属湿热泄泻； 3.大便清稀，完谷不化，多属脾虚泄泻或肾虚泄泻； 4.大便如粘冻，挟有脓血，多属痢疾，为大肠湿热； 5.大便燥结，属肠道津亏； 6.便血，血色鲜红，先血后便，为“近血”，因风热灼伤肠络或痔疮、肛裂；血色暗红或紫黑，先便后血，为“远血”，为内伤劳倦。 6.望小便 主要可诊察肾、膀胱、肺、脾、三焦的病变， 了解津液的盈亏，病性的寒热虚实。 1．小便清长，见于病人多属虚寒证； 2. 小便短黄，见于病人多属湿热证； 3. 尿中带血，多因热伤血络，或湿热蕴结膀胱； 4. 尿有砂石，见于石淋，多因湿热内蕴，煎熬成石； 5. 小便浑浊如米泔水或如脂膏，见于尿 浊、膏淋，多因脾肾虚衰，清浊不分，或湿热下注，气化不利。 六·望小儿络脉（3岁以下） 食指的第一部位为风关，即掌指关节横纹向远端至第二节横纹之间；第二节为气关，即第二节横纹至第三节横纹之间；第三节为命关，即第三横纹至末端。（由远端到近端为：风，气，命） 原理:小儿食指脉络与成人寸口脉同属手太阴肺经，在一定程度上可以反映寸口脉的变化；同时小儿皮肤较薄嫩，食指脉络易于显露，便于观察 方法：抱小儿向光，医师用左手握小儿食指，以右手大拇指用力适中从命关向气关、风关直推，推数次，指纹愈推愈明显，便于观察 形色主病 正常：色泽浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内；不浮露，甚至不明显 1·浮沉分表里 浮显易见 —— 表证；沉隐模糊 —— 里证 2·红紫辨寒热 鲜红 —— 外感表证；紫红 —— 里热 色青 —— 痛、惊；紫黑 —— 血络闭郁 3·淡滞定虚实 色淡 —— 虚证；色滞 —— 实证 4·三关测轻重（脉络延长的机理主要与静脉压升高有关） 风关 —— 病情轻浅；气关 —— 病位较深 命关 —— 病情深重； 若脉络直接直达指端(透关射甲)—病多凶险，预后不佳 5·形状 脉络增粗者，多属热症 实证；变细者，多属寒症 虚症 第五节 望舌 一．舌诊原理 舌与脏腑、经络、气血的关系：舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本，舍为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下，肾肝肺经也直接或间接与舌相连，故脏腑经络病变，舌象上都会有所反映。舍的血脉丰富，其荣枯与气血的盈亏密切相关。 二．正常舌象
三.望舌质 1.舌色变化（淡白，红，绛，紫）的临床意义 （1）淡白舌：主气血两虚，阳虚。枯白舌主脱血夺气。 （2）红舌：主实热，阴虚。 （3）绛舌：主里热亢盛，阴虚火旺。 （4）紫舌：主气血瘀滞。 2.舌形变化（老嫩，胖瘦，点刺，裂纹，齿痕，舌下络脉）临床意义 （1）老嫩舌：老舌多见于实证，嫩舌多见于虚证。 （2）胖瘦舌：胖大舌多主水湿内停，痰湿热毒上泛。瘦薄舌多主气血两虚，阴虚火旺。舌红胖大者，属脾胃湿热或痰热内蕴，或平素嗜酒。 （3）点刺舌：提示脏腑热极，或为血分热盛。 （4）裂纹舌：多由邪热炽盛，阴液亏虚，血虚不润所致。 （5）齿痕舌：主脾虚，或水湿内盛证。 （6）舌下络脉：色青或紫者，常为血瘀或阳虚气血运行不畅所致。 3.舌态变化（强硬，痿软，颤动，歪斜，吐弄，短缩）的临床意义 （1）痿软舌：多见于伤阴或气血俱虚。 （2）强硬舌：多见于热入心包，或为高热伤津，或为风痰阻络。 （3）歪斜舌：多见于中风，暗痱，或中风先兆。 （4）颤动舌：为肝风内动的征象。可因热盛，阳亢，阴亏，血虚或酒毒内蕴所致。 （5）吐弄舌：多为热甚动风，或为神识痴呆。 （6）短缩舌：为病情危重的征象。 四.望舌苔 1.苔质变化（厚薄，润燥，腐腻，剥落，真假） （1）薄厚苔：主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。 （2）润燥苔：主要反映体内津液的盈亏和输布情况。 （3）腻腐苔：主痰浊食积，脓腐苔主内痈。 （4）剥落苔：主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，是全身虚弱的一种征象。 （5）偏全苔：病中见全苔，常主邪气散漫，多为痰湿阻滞之征。 （6）真假苔：对辨别疾病的轻重，预后有重要意义。 2.苔色变化（白 黄 灰 黑）的临床意义 （1）白苔：可为正常舌苔，病中多主表证，寒证，湿证，亦可见于热证。 （2）黄苔：主热证里证。 （3）灰黑苔：主阴寒内盛，或里热炽盛。 |
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