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中医书友会第2674期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：大黄甘遂汤相应方证为少腹满痛拒按，小便不利，大便秘结；下肢浮肿或手足心热，口不渴；舌质暗红，苔黄或白，脉沉滑有力小便微难。现代可用于难产、胎盘滞留、肝硬化腹水、产后尿潴留、急性盆腔炎、闭经、癥瘕等出现腹满腹痛为主证及狂症、癫症、癫痫、附睾淤积症等。（编辑/唐义超） 
大黄甘遂汤 作者/陈明 大黄四两（12克） 甘遂二两（6克） 阿胶二两（6克）上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下（现代用法：水煎两次，温服）妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。（妇人杂病脉证并治第二十二·十三）本方主治水血互结于血室证。妇人少腹满，有蓄水、蓄血之不同：满而小便自利者，为蓄血；满而小便不利、口渴者，为蓄水。今妇人少腹满，小便微难而不渴，发于产后，则为水血俱结于血室证。治当破瘀与逐水并施。大黄甘遂汤用大黄攻瘀，甘遂逐水。又因发于产后，故任阿胶以养血扶正，以利去邪。陈芳珊医案：陈某某，男，60岁。1978年4月1日就诊。主诉：腹胀腹水已半年余。曾在某医院诊断为门脉性肝硬化腹水。右胁胀疼如刺，纳呆体倦，小便短少，大便燥结。经治未效，近更增剧。检查：腹部膨隆（腹围108公分），青筋怒张，舌苔腻微黄，舌质紫暗，脉沉弦而缓。此不仅为气滞湿阻致水道不利，且因湿痰瘀血为患而发为臌胀。观前医用药均为柴、苓、术、芍、车前、泽泻、腹皮、三棱之属，虽连服二十余剂，其胀满未得少减。此大积大聚之证，必用迅猛之品以挫病势。考虑其臌胀一症究属虚实夹杂，恐汤剂迅猛伤正，故改汤为散投之。方用：大黄40克，甘遂20克，阿胶（制成胶珠）20克，共为细面。每服以1～1.5克，空腹以温黄酒冲下。患者服药食顷即泻下稀便黏冻状恶物。坚持每日服药一次。1978年4月7日二诊：患者自觉腹胀大减，食欲有增，嘱其间日服药一次。1978年5月7日三诊：病情明显好转，尿量增多，腹水渐消（腹围80公分），尚觉神疲乏力。以益气血、调肝脾为善后调治大法，直至腹水尽消，精神渐佳。半年后随访未复发。臌胀之基本病机为气结、水裹、血瘀而成，大黄甘遂汤功专攻瘀逐水，故用于臌胀当有效。因本案患者年事已高，且臌胀大证不易速去，故改汤为散，以图缓攻也。戴鉴周医案：徐翁三儿媳，因半产而体质渐羸，月事不复，且纳差，小便难，少腹满，日渐膨隆，家人误认为妊娠。待半载后，虽腹大而无儿动之象，加之体瘦，面容无华，随卧床不起矣。翁乃惧，急遣人延戴老往诊。见病妇面容憔悴，腹如复釜，扪之软如水囊，两手尺脉弦涩而有力。辩为水与血互结于血室，致成肿满症。综其机制，肝失调达，肺失肃降，中土失运，肝、脾、肺三脏失调，损及冲任，致三焦不能运化水湿，决渎无权，酿成水血弥漫之疾。遂处以大黄12克，甘遂（用面包烧后，研面，馍皮包吞服）4.5克，阿胶16克，烊化冲服，枳实12克，白术12克。一帖分三服后，连下水粪数次，而腹部肿消。后用人参养荣汤增减配以艾附吴萸之属，以培补中土，暖宫行血消除余邪。继而天癸至，月事复，一年后产一男婴。本案治疗机理与上案同，只是虚实夹杂，偏于水盛，故合枳术丸以消补兼施。宋同勋医案：患者，李某某，女，26岁。1970年11月就诊。第一胎足月横位难产，产后三日，除小腹微胀微肿外，别无不适。后腹胀日重，疼肿加剧。诊脉沉涩，舌质红暗苔滑，腹部压迫难受，少腹与脐周隆起，如孕六七月状。从脐的右上部至脐的左下部有一隆起斜条，按之硬。小便不利，滴漓可下，尚不甚急迫。一剂煎服，服后小便有所增加，仍无大进展。药既稍效，增量而再进。川军30克，甘遂6克，阿胶12克，木通15克。1剂。产后尿潴留为产科一急症。初诊，意在以药探病，小量先服，服后有效。遂于二诊时加量追击，并配清热利尿通经的木通作向导，使药直达病所，故效如桴鼓。谢胜臣医案：钟某某，女，43岁，农民。闭经三月余，腹部膨隆，状如十月怀胎，曾经数医诊治，且时减时复，求治于余。诊时见其患者形体尚充实，惟面色萎黄，腹大如臌，呕吐频繁，小便不利，大便稍结，时腹部隐痛，不欲饮食，睡眠不实，舌质偏红，苔白，脉沉缓。审前服之方，皆桃仁、红花、三棱、莪术之类，且服用半月余，病情全无更动。乃详辨之，诊为血水并结于血室之《金匮》大黄甘遂汤证，施血水并攻之法。大黄15克，阿胶（烊化）50克，桃仁、甘遂各10克，一剂。晚间服药，至夜半时，腹中剧痛，约半小时后，前阴排出大量淡红色血水，其痛即解，腹胀亦随消。原方减量复进一剂，又排出血水若干，腹膨隆基本消除。复诊：服药后月经即来潮，经量较多且挟血块，头晕乏力，自汗畏寒，苔薄质淡，脉沉而细。改拟健脾益气，温中复阳之方调理之，予归脾汤合四逆汤加减数剂获痊愈。闭经，腹臌大，小便不利，水血互结也。前医只攻瘀，忽略逐水，治之片面也，故不效。治以攻瘀逐水并施，大黄甘遂汤主之。陈芳珊医案：刘某，男，32岁，1980年5月1日就诊，家长代言：患者平素多愁善思，沉默寡言，因偶受惊恐而致精神失常，多疑难寐，常于梦中惊吓而醒，见家人皆憎之。诊见：神呆忧郁，悲观恐惧，舌边尖赤烂，苔黄腻，脉弦滑有力。此乃情志久郁，气滞生痰，化燥化火，猝有所惊，痰浊上蒙，以致清窍不利，发为癫疾。方用大黄30克，煨甘遂面6克，郁金30克，同煎服。服后即泻下数次，均系黏冻恶物。两天后自觉精神状态较前大有好转，夜寐得安，忧恐悉除。继以清心安神涤痰之品善后调理。半年后追访未复发。本案癫疾与《伤寒论》蓄血证“其人如狂”机理相同，只是除此之外，本案又见痰蒙之象，故用大黄攻瘀血，甘遂逐痰水，因患于男子，体质不虚，故去阿胶，加都金以活血利气，开窍醒神。黄道富医案：成某，女，40岁，1984年9月14日初诊。因颅底骨裂昏迷不醒而入院，入院第5天出现喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒，虽用大剂量镇静剂亦罔效。观患者面色晦滞，狂乱无知，大便数天未解，小便短涩黄赤，少腹硬满，舌红苔黄，舌下脉络瘀阻，脉弦数。此系血瘀凝滞，下焦通路受阻，火邪上逼心神所致，急需逐瘀泄热。投大黄甘遂汤加栀子：酒大黄15克，制甘遂3克，阿胶（兑服）10克，山栀10克。服药1剂，泻下黑色秽臭大便1次，狂躁大减，原方减量继用。酒大黄10克，阿胶（兑服）10克，山栀子10克，制甘遂3克，服药2剂，二便通畅，少腹硬满消除，神志恢复正常。发狂见少腹硬满，二便不利，舌下络脉瘀阻，水血互结之候并见，当用大黄甘遂汤。加栀子者，以内有热毒也。王广见医案：魏某，男，34岁，农民，1989年4月6日就诊，参号：892107。患者半年前行输精管结扎术，伤口一期愈合。术后半月，性交时自觉阴囊隐痛，认为芥疾，不大注意，未经处理。嗣后，病与日增，每届房事或拉车挑担后阴囊抽痛，并向腹股沟和腰部放散。某医诊为男结扎后遗症，用抗生素治疗月余未效，后经人介绍，来我科求治。查既往无特殊病史，完婚12载，生育2女1男，性生活正常，夫妻和睦。体温、胸透及血象、小便化验均未见异常。患者自觉焦躁，失眠易怒，舌红、苔黄，脉弦数。指检附睾肿硬，压痛明显，表面不光滑，与周围皮肤无粘连，精索略粗，前列腺质中无压痛。诊为附睾瘀积症，中医辨证属气滞血瘀型。治宜活血化瘀，散结导浊。投仲景大黄甘遂汤。处方：大黄（酒洗）12g，甘遂（冲服）、阿胶（烊化）各6g。日1剂，水煎服，早晚2次。治疗1周，疼痛大减，阴部松软。继治半月，疼痛全息，房事如常，附睾肿消变软，压痛消失，神清气和，起居有时，舌脉趋平。告愈停药，随访3年未复发。附睾瘀积症常发于男性结扎后，由分泌物增加，睾丸吸收功能降低所造成。该病临床少见，治疗较难。可试用大黄甘遂汤治之。
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