【经方习读】大黄甘遂汤

《金匮要略》

【原文】妇人少腹满如敦[1]状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。(金匮妇人杂病：13)

大黄甘遂汤方

大黄四两　甘遂二两　阿胶二两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。

注释：

[1]敦：敦(duì，音对)，是古代盛放食物的器具，上下稍锐，中部肥大。

【功效配伍】

大黄甘遂汤破血逐水。方中大黄攻逐瘀血;甘遂逐水破结;阿胶养血扶正，使破血逐水而不伤正。本方组方思路清晰，药虽三味，但其功效俱佳，各有所主，无有虚设。

上三味药，水煮顿服，其血当下。因属峻剂，又顿服之，破血逐水之力甚猛，血下水随，即停止服药。

【方证论治辨析】

大黄甘遂汤治妇人水与血俱结血室。症见少腹满如敦状，小便微难而不渴。

本证为产后，或经期，或病后水与血俱结血室。蓄血证则为少腹硬满而小便自利;蓄水证则为少腹满而小便不利，口渴。本证少腹满如敦状，小便微难而不渴，是既有蓄血，又有蓄水，亦为水与血俱结血室之特征。此“水与血俱结在血室”是病位、病机、症状之关键所在。水结则肿，血结则瘀，水肿必满，血瘀必痛，水不利则致血瘀，血不利则致水肿，水血互结，故见少腹肿满，疼痛拒按者，方可诊断为水血俱结血室证。治宜破血逐水，方用大黄甘遂汤。

“水与血俱结血室”与“热入血室”之血室，所指基本一致，狭义指胞宫，广义应包括胞宫、肝、冲脉。对“生后者”，历代医家认识不一，尤在泾《金匮要略心典》谓：“生后即产后。”徐忠可《金匮要略论注》谓：“更在生病之后。”周扬俊《金匮玉函经二注》谓：“生字，恐是经字。”魏荔彤《金匮要略方论本义》谓：“生后者，言曾生育之妇，非指产后而言，若室女则无是疾也。”总括起来“生后者”，大约不外经后、产后、病后等。

【辨治要领】

（1）辨别水与血互结于血室的主要依据是：少腹胀满，甚则突起如敦状，小便微难，伴产后恶露量少或平素经闭等瘀血内阻症状。

（2）治实证当辨实邪之性质及其所在，并注意祛邪不伤正。本证的实邪为水与血，部位在血室，故当逐水攻瘀，然大黄、甘遂攻逐之品多易伤正，因而加阿胶养血扶正。

（3）证情复杂，用药尤需精练。本证症状复杂，然所用大黄甘遂汤药仅三味。大黄攻瘀，甘遂逐水，阿胶扶正，唯药力精专，方收效明显。

【用方思路】

大黄甘遂汤与抵当汤(见经方理血剂)皆主治瘀血结实证，均有少腹硬满症，但两者病机同中有异。抵当汤为血热瘀结下焦，症见少腹硬满而小便自利，治以荡热破瘀为法;大黄甘遂汤为水与血并结血室，症见少腹满如敦状而小便微难，故以破血逐水为法。临证若见既有瘀血阻滞，又有水气停蓄之证，或妇人经行闭阻，又见头面、四肢浮肿者，可用大黄甘遂汤加益母草、泽兰为基础方加味治疗。临床用本方治疗闭经、产后恶露不尽、产后尿潴留、肝硬化腹水、卵巢囊肿合并腹水、产后血栓性静脉炎等疾病。

【医案举例】

(1)易巨荪医案：

癸未六月，有店伴陈姓者，其妻患难产，二日始生，血下甚少，腹大如故，小便甚难，大渴。医以生化汤投之，腹满甚，且四肢、头面肿。延余诊视，不呕不利，饮食如常，舌红苔黄，脉滑有力，断为水与血俱结在血室，投以大黄甘遂汤，先下黄水，次下血块而愈。病家初疑此方过峻。余曰：小便难，知其停水;生产血少，知其蓄瘀;不呕不渴，饮食如故，脉滑有力，知其正气不虚，故可攻之。若拘泥胎前责实，产后责虚之说，迟延观望，俟正气既伤，虽欲攻之不能矣。病家坚信之，故获效。[易巨荪.易巨荪医案选录.新中医，1962，(8)：34.]

(2)熊魁梧医案：

郭某，农妇，约30余岁。曾生产4胎，断乳1年，月经不行，食减体瘦，腹大日增，延治于余。察其面黑斑满布，舌色紫暗，少腹肿满，状若怀子。少腹沉胀，时有隐痛，大便尚可，小便微难，口燥不渴，脉沉而涩。询及其夫，言旅外两载未归。据因析为思郁交加，致伤肝脾，肝伤则疏泄失职，致气滞血瘀;脾伤则运化失常，造成水湿内蓄。水血互结，故成斯疾。立逐水破瘀之法，用大黄甘遂汤加桃仁、䗪虫。服药须臾，药效桴鼓，下血水如注，病家惊措，奔告求出复诊。症见神疲气怯，形瘦目闭，腹满稍平，汗出肢冷，舌暗淡，脉微细。为邪去正虚所致，故暂与独参汤以扶正祛邪，益气固虚。并嘱待证情好转，水血稍停，余药仍须继服。病家虑其药猛，表情犹豫，余申：攻邪不尽，后患无穷。闻者明义，即照嘱继进余药，但药性较前缓和。两剂进，少腹基本平陷，水血亦渐停止。则更与金匮肾气丸以温养下焦。药进6剂，少腹柔软如平人，二便自调，就寝安卧，惟食纳欠佳，少气懒言，舌淡脉弱。则改用六君子汤加黄芪、当归补益脾胃而助气血以养其后，服10余剂，余症悉除，全告康复。

《金匮要略·水气病脉证并治》说：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。”因此，本病后世称为“血臌”，罹此疾者，百难疗一，此妇得救，诚侥幸耳。[熊魁梧.水血互结验案.湖北中医杂志，1984，(1)：32.]

(3)赵守真医案：

谭秋香，三旬孀妇也。子女绕膝，日忙于生计，操劳过度，悒悒于心，以致气血内耗，身体渐羸，月经不行，少腹肿胀，行动则喘促，数月于兹。昨随其叔婶来治。切脉细数而涩，口干不渴，大便燥结，两三日一行，小便黄短，少腹不仅肿胀，有时乍痛，虽闭经已久，尚无块状。窃思本病关键，首须明悉经闭与肿胀之先后，如肿胀由经闭而起，则以通经为先;如经闭由肿胀所引发，则以利水为宜。细询之下，其为经闭先而肿胀后，乃属于瘀血郁积，而小便又不利，则不仅血结，亦且水结矣。况其先由思虑伤脾，忧郁伤肝，肝伤则气滞血瘀，脾伤则运化失常，久则累及于肾，水不宣泄而停蓄其中，故水与血互结而为病。至于治法，前贤亦有明确之指示：“谓先病水而后经闭者，当先治水，水去则经行;先病经闭而后水肿者，先行其瘀，瘀去则肿消。”本证瘀水胶结，同属严重，如逐瘀而不行水，则瘀未必去;祛水而不行瘀，则水未必可行。法当标本兼治，行水与逐瘀并举，因选用《金匮要略》中之大黄甘遂汤、桂苓丸合剂：大黄、阿胶各三钱，甘遂五分(另冲)，桂枝、牡丹皮各二钱，茯苓四钱，桃仁三钱，丹参五钱，土鳖虫钱半。

服后便水甚多，杂有血块。又三剂，水多而血少，腰腹胀减，已不肿，诸症消失。改用归芍异功散调理，无何经行，痛解，又进归脾汤善后，时经一个月，遂得康复。[赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，2008：59.]

【他山之石】

大黄甘遂汤证图解如下图所示，腹部胀满，身体羸瘦，皮下青筋暴露者，为大黄甘遂汤证。

所谓鼓胀，腹皮青筋，取名鼓胀者，腹皮胀急如鼓，按之觉内空而不甚硬实，如循鼓皮，甚者腹皮紧张，呼吸急迫，心下急痛，烦闷苦恼。本证为水血互结所致，而其根本乃由血证变来，无论男女，皆可患之。

《金匮要略》云：“妇人少腹满，如敦状，小便微难，而不渴，生后者，此为水与血俱结于血室也，大黄甘遂汤主之。”

敦，音对，为祭祀时盛黍稷所用之器。腹胀似敦，故曰“如敦状”。小便不利而渴者，似猪苓汤证，故本证曰“不渴”。生后者，谓生子之后也，此乃与妊娠相区别。此乃产后恶血停留，下行不利，凝结于血室，与水气互结，如此而致腹满，故以甘遂散结逐水，阿胶活血，大黄伍甘遂行血逐水。此乃妇人病，故曰少腹满。本证但少腹满者为轻证，重者通腹胀满。初得易治，一旦下之后复胀满者难治，且老人及久病晚期者，亦难救治。施用本方时，大量吐泻衃血、恶浊之水，而后腹胀忽减，将息调理，再次用之，二三次后邪尽而病愈。其中有正气虚脱而死者，或有气力疲乏，不堪屡攻者，不治。审其八诊，察其虚实，乃可治之。青筋见于皮下者，为瘀血。急者，针刺出血可暂缓其痛苦而无害，或针药兼施亦可。余亦详述于《奇览》中。

——摘自《腹证奇览》作者：稻叶克，和久田寅]