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前些天因为碰到一例右肺中叶良性肺结节的病例，已经随访了3年没有任何进展，但仍为其进行了手术，相应文章目前阅读量已经超过了4000人（详见：肺良性结节，开还是不开？）。也有老师回复考虑良性就不应该手术。我原先也是这么想的，但曾经遇到另一件事让我在部分此类病人的处理中觉得也需要变通一下。 那是大概两年前了，病人是我一个老乡，是汤溪人，60多岁。检查发现右肺结节，平扫是个直径约1厘米的磨玻璃结节，初诊医生告诉他需要考虑肿瘤，最好要开刀。后来来找我，乍一看，我也觉得是个早期肺癌，瘤肺边界较为清楚，为磨玻璃密度，周围没有卫星灶，也无其他炎症表现。但靶扫描后纵向一看，肯定不是癌，因为其纵向看，图片如下，明显是一条状的高密度病灶，慢性炎。然后我就与患者及家属说，这是个良性病灶，肯定不需要手术，嘱其观察就好，按正常体检每年做下CT就可以。但患者总是不放心，本人或其女儿来过前后大概有3次，我一直坚持不需要开，以致后来我想再做他思想工作时，他都拒绝来听了。而且认为子女不给他安排手术就是不孝，非要开了不可。因为我一直拒绝，后来通过其他熟人找了别的医生，做了手术。 此后他的小舅子又因肺癌到我这里手术，他女儿来看她舅舅，我问起她爸爸的情况，她说，开了刀以后，人也精神了，身体好起来了，本来经常咳嗽的也不咳了！ 这不应该呀！！怎么与我想的不一样呢？ 后来我也反省，其实会有这么一类病人，患的是良性疾病，但他们的精神压力特别大，总担心是恶性，担心活不长了，整天想着这事，严重影响生活和工作。你若不给他手术做掉，取得病理依据，怎么与他解释，他都不放心！所以后来我想：患者精神压力特别大的，若手术创作比较小的，还是应该开。因为病人是个有机的整体，我们不能割裂开来看待他的疾病，由于存在的此小结节严重影响其精神状态，同样对健康构成很大的威协。我们若能以较小代价，为其解除过重的思想负担何尝不是治疗的重要组成部分呢？二则，你若坚决不开，还是会有人给他开的。 但是良性的疾病还是应该尽是避免手术的，特别是当需要肺叶切除或创伤会比较大、风险比较高的时候。那么如何才能让患者精神压力不要那么的大呢？所以在前几天的微信文章中，我把“首诊医生的沟通”放在第一位，因为若他第一个接触的医生告诉他有肺癌的可能性，那么便为他思想里埋下了焦虑的种子，在自我不断思考加压及放大中，产生越来越大的精神压力，后面的医生再怎么解释，都很难让他彻底放心。前段时间还有一个网上咨询的病人，左肺下叶约0.5厘米的实性结节，还是三角形的，肯定是良性的，而且随访中没有变化。但因为当地有医生告诉他要开刀，他关注我的微信公众号很久了，觉得我在肺小结节的诊断与治疗方面比较有经验，所以来问我，也是前后问了好多次，告诉他不要紧，不需要开刀，他仍无法放心，都影响他工作了，还想从外地到金华来找我开，问我如果一定要开，是不是可以到金华来，手术难不难？目前我还是说不用开的，我在想这么做到底是对还是不对呢？ 总之，在一部分思想负担特别重，非常焦虑的病人中，若不手术严重影响日常工作与生活，而当手术风险非常小，创伤不大，恢复很快｛病灶靠边，可以楔形切除｝时，手术治疗也是可选项。 下面：我再复述一遍肺良性结节手术与否我认为的观点：我觉得做到以下几点很重要：1、首诊医生千万不要轻易对影像上良恶性难定的结节或良性可能性大的结节基于其他原因而下“恶性可能大”的结论：因为这样就会让病人心理负担增加，后面再有医生告诉她良性可能大，她还是不太相信。我们只要如实告诉她目前还不确定，需要观察复查对比就行了。或者告诉她良性可能更大，但要复查；2、检查发现肺结节，找有经验的胸外科医生阅片非常重要：因为胸外科医生相对于影像、呼吸、病理、放疗等其他科医生有个优势，手术前后可以对比，能从之所以是恶性和之所以不是恶性中找出不同点，提高自己的阅片水平，单就肺结节的判定来说，应该胸外科医生更为准确些，因为临床工作忙，他科医生很难做到跟踪对比，而外科医生是必然会对比分析的；3、若医生告诉病人肺结节考虑良性可能性大，就不必过于纠结，可以放心的按医嘱时间复查，当然绝不能说就以后都不管它了，随访复查是必须的。总的来讲，复查间隔可以逐渐延长，几年若都稳定，则可常规年度或两年一次检查；4、因为人们心理素质不同，对生病的心理预期不同，非常焦虑的患者，若病灶虽考虑良性，但在优势部位（局部切除方便的部位），因切除肺组织少，创伤不大，恢复较快，个人虽不推荐手术，但仍可考虑手术，治疗的获益主要是心理上的。但病灶位置深的，一定一定要慎重！！！ |
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