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讲述人 张奉春 主任医师、教授、博士生/博士后导师。现任北京协和医院内科学系主任。全国内科住院医师规培委员会主委，中国医疗保健国际交流促进会风湿免疫病学分会主委，中国医师协会内科医师分会常务副会长，中国医师培训学院副院长。 内科的核心制度 北京协和医院拥有一批百年传承的核心制度。内科有总住院医师制度、内科大查房制度、专科查房制、首诊负责制、内科主任例会等等。其中内科大查房制度、总住院医师制度在中国独树一帜，为人称道。 现代医学技术发展日新月异，学科越分越细，给患者带来更精细的诊疗。但是不同专科医生各自为战，也存在很多问题。以心包积液为例，它不仅是心内科的问题，还可能是由感染、风湿免疫病或肿瘤引起，医生不仅要关注心脏问题，同时也要警惕可能会引起的肾脏衰竭等。因此，内科大夫不能只专注于自己的专科领域，还要有横向的治疗分析能力。 内科大查房的精神传承 内科大查房是让医生相互学习、共同提高的重要举措，它可以解决很多疑难重症的诊治问题。该制度自建院伊始建立，一直执行了近百年。  ▲1940级学生林俊卿以非常幽默的漫画形式描绘了1940内科G-3病房大巡诊的壮观场面。这幅图片里很多教授都是我国医学各个领域开拓者，包括 1.朱宪彝 2.刘士豪 3.李洪迥 4.傅瑞思 5.郁采蘩 6.斯乃博 7.诸福棠 8.麦考里 9.谢志光 10.希尔 11.许雨阶 12. 董承琅 13.钟惠澜 14.张光璧 16.魏毓麟 17.许建良 19.范权 24.秦光煜 25.黄祯祥。  ▲上世纪80年代，大查房固定在老楼十号楼223教室举行，内科所有的教授都参加，场面蔚然壮观。前排左起：金兰、张乃峥、陈敏章、李邦琦、张孝骞、张安、方圻。 图片展示的是我刚刚进入协和时亲历的内科大查房。查房时，教授们坐在椅子上，后辈们坐在教室后面的窗台上、阶梯上，整个教室里座无虚席，医生们对此都非常重视。 协和大查房主要分为五个步骤。 第一步：选择病例。由内科总值班医师从内科各专科病例中遴选。选择病例的原则有三个：一是疑难病例、罕见病例；二是诊断不清、治疗有困难的患者，大家共同出主意；三是带有教学色彩的，有某种新的经验教训值得学习和重视的病例。 第二步：准备病例汇报。 第三步：汇报病例。 第四步：病例讨论，这是大查房制度中最精彩的环节。各科室之间通过互相提问和答疑，讨论对病例的看法，当场给出诊断、鉴别诊断、治疗意见，还有国际上该疾病的诊疗进展。在这个环节，教授们往往各抒己见，甚至还会争论起来。 第五步：由大内科主任或专科主任作一个总结性发言，表明自己的见解和下一步的治疗措施。 学术大家与内科大查房 ▲内科大查房时，教授们为病人查体。前排左起：金兰、张孝骞、方圻。 协和历代学术大家都非常重视内科大查房，留下了许多轶事。在中央文献出版社出版的《张孝骞》一书中，收录了张老从1979年至1986年的443篇日记摘要，其中提到“内科大查房”高达十多次。书中记录，张老听闻某日的大查房取消“难过得流出眼泪”，参加了一次高质量大查房后十分兴奋，大查房前悉心指导学生做好病历准备等故事。他详细记录了1985年8月6日一次大查房前的准备工作：“上午赴院与鲁重美复习病历。明日大查房将讨论一例诊断不明的患者。作了一些阅读，仍苦于解释几个似不相关的体征，在单一诊断上，初步考虑白塞氏病的可能性 。”白塞氏病现在看来简单，当时的诊断却很困难。参加完这次大查房后的第6天，也就是1985年8月12日，张老自己被确诊为肺癌。  ▲邓家栋教授。 邓家栋教授曾说： “我不确切知道，在协和医院内科，大巡诊始于何时，但可以肯定，早在（上世纪）20年代就已实行了。” “在我成长的每一个阶段中，都有许多记忆犹新的经验。记忆中一个很有特色的协和内科传统就是每周一次的大巡诊。”  ▲张之南教授。 张之南教授提到，NewEngland杂志的SCI分值非常高，而且全世界的医学者都喜欢读，因为它是由基础研究者讨论临床问题的一本杂志。协和内科大查房与NewEngland所倡导的“基础与临床相结合”理念有异曲同工之妙，这是协和大查房的魅力所在。 大查房的发展 内科大查房制度的坚持和发展离不开医院的支持。地点几经更换，从老楼的10楼223室到内科楼四层多功能厅，再到远程医疗中心。大查房讨论的病例也呈现出新的特点。  ▲如今协和内科大查房制度仍深受医生们喜爱。 2019年，内科学系一共进行了44次大查房，其中诊断困难31例、治疗困难7例、病例学习6例。我印象最深的是9月9日进行的一次病例学习，介绍了一例“可逆性脑血管收缩综合征”患者。这是非常罕见的疾病，资料珍贵。经过内科大查房的病例医院都会坚持对病人进行随访，由总住院医师定期汇报（半年或一年）这些患者疾病的进展、转归，清晰展示治疗效果。 大查房中跨学科的建议实现了各科之间的碰撞与融合，提高了医生对疾病的认知。内科大夫需要从横向、多学科视角审视患者和疾病，如果出现贫血找血液内科会诊，出现发烧找感染内科会诊，会增加很大的医疗成本。内科疾病的复杂性和医务人员认知的局限性，决定了内科应当发扬大查房的传统，打破学科壁垒，以多学科诊疗模式（即MDT）使病人得到更好的治疗，不断精进医生、学科、医院诊治疑难病的能力。 内科大查房的目的 内科大查房制度解决了患者的疑难病症问题，搭建了医师间互相学习的平台，增加了科室内部及科室间的凝聚力，形成以病人为中心的多学科联盟，展现了协和多学科的魅力，也最终成为记录医学大师成长的史册，传承发扬协和文化的旗帜。这就是协和内科大查房的由来，也是协和一贯坚持的价值所在。 |
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