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作者：陈志晔 胡敏 本文发表于:中华口腔医学杂志，2020，55(2):139-144 DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1002-0098. 2020. 02. 014 摘要 颞下颌关节紊乱病的常见表现包括关节盘移位及退变、关节腔积液、髁突及翼外肌异常 改变。MRI软组织分辨率较高，成为目前颞下颌关节紊乱病诊断的金标准。了解颞下颌关节紊乱病 的常见MRI表现对于口腔医师选择正确的临床治疗决策具有重要意义。 颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD） 好发于中青年，发病高峰为20~40岁，女性多见，可累及 10%~15%的成年人，但仅5%的患者进行诊疗[1-2]。TMD常 表现为关节盘移位、关节腔积液、髁突退变、翼外肌异常改 变等，MRI的软组织分辨率高，且具有多参数、多序列及任 意角度成像等特点，是目前临床常用的颞下颌关节影像检 查方法之一[3]，并且MRI被认为是评估颞下颌关节盘‐髁突 关系及软组织改变的金标准[4-7]。 一|颞下颌关节盘评估 1.关节盘形态评估：①简单评估，闭口位为倒置“S”型，张口位“领结”型[8-10]；②关节盘厚度评估（各带最大厚度），前带2mm，中间带1.1mm，后带2.8mm；③常见关节盘形态 学包括双凹型、后带增厚型、前带增厚型、拉伸型、折叠型及类圆形（图1）[10-11]。 图1 不同颞下颌关节盘形态斜矢状位质子密度加权成像（PDWI）图像（箭头示颞下颌关节盘） A：双凹型；B：后带增厚型；C：前带增厚型；D：拉伸型；E：折叠型；F：类圆形 图2 不同颞下颌关节盘位置评估示意图 A：正常上位，颞下颌关节盘后带后缘位于髁突上方12点位置（12点指的是平行于髁突长轴的层面）；B：前移位，于髁突上端髓腔内画圆，通过圆心的12点垂线与圆心和后带后缘连线的夹角大小判断移位程度；C：侧方移位，经过髁突内外极长轴做直线a，经髁突外极和内极分别做垂线b、d，经关节盘外缘和内缘分别做直线c、e，若c在b的外侧即为关节盘向外侧移位，若e在d的内侧即为关节盘向内侧移位 4.关节盘穿孔评估：关节盘严重磨损或损伤可致关节盘穿孔。既往采用磁共振关节腔造影技术进行评估，但该技术为有创检查，目前临床主要采用斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。当所示关节盘内见线样高信号影，并与关节上下腔相通时提示关节盘穿孔。 图4 颞下颌关节盘粘连患者闭口位和张口位MRI图像(箭头示颞下颌关节盘)A：闭口位；B：张口位 图5 颞下颌关节双板区评估斜矢状位质子密度加权成像（PDWI）图像（黄色箭头示双板区，白色箭头示上板） A：闭口位时双板区扁平；B：张口位时双板区明显膨胀；C：上板撕裂，走行不连续；D：双板区正常 二|髁突评估 1.髁突形态学评估：通常基于斜矢状位PDWI及横轴位脂肪抑制T2WI进行形态学评估，主要评估内容包括髁突位置、 髁突形态、髁突长轴和短轴长度以及髁间 角大小[3]。 （1）髁突位置分类：根据髁突前、后斜面与关节窝前、后斜面切线间的距离大小可分为前位、后位及中立位（图6）。 （2）髁突形态分类：TMD患者的髁突 形态分为卵圆形、扁平形、鸟嘴形（图 7）[3]；健康人群髁突形态存在个体差异，但髁突形态的变化，尤其是鸟嘴形髁突与关节盘前移有一定关系[1]。 图6 颞下颌关节闭口斜矢状位质子密度加权成像（PDWI）的3种髁突位置(a为髁突前斜面与关节窝前关节面切线间最短距离；b为髁突后斜面与关节窝后关节面切线间最短距离) A：前位（a>b）；B：中立位（a=b）；C：后位（a<b） 图7 颞下颌关节紊乱病患者闭口矢状位质子密度加权成像的3种髁突形态 A：卵圆形；B：扁平形；C：鸟嘴形 （3）髁突长轴及短轴：在闭口位横断面T2WI图像髁突最大长轴层面测量髁突内外极最大径（平行于髁突走形方向）长度即为髁突长轴，垂直于长轴的最大径（垂直于髁突走形方向）长度即为髁突短轴（图8A）。 （4）髁间角：在横轴位T2WI图像上，通过双侧髁突长轴延长线的夹角即为髁间角，髁间角的测量涉及双侧颞下颌 关节（图8B）。 图8 髁突长轴、短轴及髁间角测量示意图 A：髁突长轴、短轴的测量，髁突长轴为髁突内外极最大径（黄线），短轴为垂直于长轴最大径（红线）；B：髁间角的测量，髁间角为双侧髁突长轴延长线的夹角 图9 髁突骨质评估MRI图像 A：髁突骨皮质，在斜矢状位质子密度加权成像（PDWI）图像上为均匀连续低信号影（箭头）；B：髁突骨质局部可见骨赘形成（箭头）；C：髁突骨髓水肿，在斜矢状位脂肪抑制T2加权图像中为高信号（箭头）；D：关节间隙，即斜矢状位PDWI上关节间隙为关节窝侧关节面（红色箭头）与髁突侧关节面（黄色箭头）之间的间隙 图10 颞下颌关节骨关节病MRI表现（箭头示髁突骨质） A：髁突扁平；B：髁突骨赘形成；C：髁突磨损，髁突表面骨皮质信号局部磨损消失；D：髁突硬化，髁突部分骨质变黑，呈硬化改变 注：在张口位斜矢状位质子密度加权成像图像上，经过关节窝顶部的水平切线（a）与经过关节结节顶部的垂直线（b）相交于O点，从O点开始按0~90°、90~120°、>120°分为3个区，其中关节窝顶部切线位于0°，关节结节垂直线位于90° 图11 髁突运动评估示意图 三|关节腔积液评估 颞下颌关节关节腔主要分为关节上腔及关节下腔，关节上腔为1.0~1.2ml，关节下腔为0.5~0.6ml[17]。关节腔积液评估主要基于斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。关节腔积液按积液量依次分为4级：即无或少量积液（关节腔内无T2高信号影或沿关节面可见点状或线样T2高信号 影）、中度积液、明显积液及大量积液[18]。 四|翼外肌评估 1.翼外肌形态学评估：翼外肌通常分为上腹及下腹，正 常翼外肌通常头部边界清楚，至少斜矢状位两个层面都可以观察到。异常形态改变主要包括：①萎缩，肌肉大小无明显变化而大部分肌肉出 现高信号的脂肪替代（斜矢状位PDWI）；②肥大，在斜矢状位PDWI图像上肌腹中 部体积增大但信号均匀，肌腹中部呈凸形 改变；③挛缩，肌肉增大，同时可见纤维化 改变，在斜矢状位PDWI上肌腹内可见低 信号影（图12）[19] 。
图12 翼外肌形态学MRI表现 A：萎缩，翼外肌上腹体积减小，可见脂肪信号（箭头）替代；B：肥大，翼外肌下腹（箭头）体积增大，信号均匀；C：挛缩，翼外肌下腹体积增大，局部线样低信号影示纤维化改变（箭头） 2.翼外肌常见信号变化：包括脂肪变 性及纤维化，脂肪变性在斜矢状位PDWI 表现为高信号影，常合并翼外肌萎缩改 变；而纤维化表现为低信号影，常合并挛缩改变（图12）。 3.翼外肌评估：翼外肌上腹附着于关 节盘的形式主要分为3种类型，第1种类型上腹纤维附着于关节盘，下腹附着于髁 突（29.6%）；第2种类型上腹纤维附着于关节盘和髁突，下腹附着于髁突（40.8%）；第3种类型上腹纤维附着于关节盘（29.6%），翼外肌的中间部分纤维（翼外肌上腹与下腹汇合处发出的纤维）及下腹纤维附着于髁突[20-22]。对于功能评估可以采用T2成像序列测量翼外肌的T2值进行评估，而 对于翼外肌结构评估可以采用扩散张量成像及体积测量[23-24]。在临床上也可采用三维T2WI序列行闭口位及张口位成像，并采用多平面重建技术重建翼外肌上腹，沿翼外肌上腹最大走形方向测量翼外肌上腹长度，评估翼外肌收缩程度。 随着MRI技术 的进步及对翼外肌在TMD发病中作用研究的深入，临床医师应重视对翼外肌结构、功能及病变的评估及治疗，综合分析翼外肌肌肉收缩程度和症状及体征有助于了解病情、肌肉收缩状况和肌肉性状。 总之，TMD的MRI评估序列主要包括PDWI及脂肪抑制T2WI，一般需行闭口位及张口位磁 共振检查。MRI评估内容主要包括关节盘、髁突、关节腔积液及翼外肌等。部分颞下颌关节健康者也可见一定程度的关节盘移位，但无临床症状，因此对于关节盘移位与TMD的诊断应谨慎，需结合临床进行综合诊断[9，25]。 目前临床上对于TMD的MRI诊断报告尚无统一的规范，推荐使用颞下颌关节的结构化图文报告系统，主要包括数据输入模块和图文报告。数据输入模块主要对关节盘、髁突、关节腔积液及翼外肌的相关评估参数进行量化，具体数据输入可结合影像报告系统进行；各项评估参数输入后自动生成图文报告，并由诊断报告医师采集典型图片，附于报告后。一般选取双侧斜矢状位PDWI闭口及张口位图片各1张。 *转载请获得本公众平台许可*
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