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我经常在坐公车空闲的时候，就会翻开贴吧看看贴子，发现有许多人都在问这个“失精”怎么治。什么叫做失精呢？包括精自出，梦失精等。 那么我观察他们都是拿肾气丸、地黄丸这一类的处方在处理这些症状。其实后世很多处方里面，用的不少补肾药，变化来变化去，还是在地黄类方里面。那么我今天就去看这个肾气丸了，我学医大概有十一二年了，肾气丸自然是很早就听闻，只是向来一知半解。《医贯》我也看过，把六味地黄丸吹到包治百病，以至于这个药一直以来，到今天也是在乱用、滥用。 今天特地去请教师兄弟，为了把这个内容理清楚，肾气丸究竟是怎么回事。其实肾气丸不是一个所谓的补肾药。我们在上一期讨论温热病的时候，提到了地黄这个药，地黄确实有生津，填骨髓的作用，有清虚热的作用，还有逐血痹的作用（强壮性祛瘀药）。我前段时间到金华听课期间，空闲时整理了地黄这个药出现的方，发现如果老祖师在使用地黄为了走血分，突出地黄“逐血痹”作用时，往往会配合酒在使用。或者用酒来煮药，或者用酒来吞服。而在生津为主的百合地黄汤等方中基本不配伍酒的使用，反而多用新鲜地黄来增强补津液清虚热的作用。肾气丸用了这么大剂量的地黄，可以说既有逐血痹，又有补津液清虚热的作用。肾气丸证有少腹拘急不仁，少腹的问题往往和瘀血还有水饮有关，而肾气丸的组成中，有茯苓泽泻桂枝，这是半贴的五苓散，肾气丸证有消渴、小便不利等症状，可见，肾气丸证是有处理水的，水代谢的异常，导致坏水泛滥，身体反而缺少正常的水液。从肾气丸的组成，又可以发现，寒药多，温药少，说明有虚热，有水热。同时又有表的虚寒，用桂枝附子来温通。肾气丸表现为少腹不仁拘急，腰痛，短气，小便不利，消渴，饮一尿一等。后世拿来当成“补肾”方，从一个学习经方者的角度看，是不合理的。 我们反过来去看失精有关的方子，到《金匮要略》虚劳篇里面看，代表方剂是桂枝加龙骨牡蛎汤和建中汤，还有我们现在运用不多的天雄散。那么，我们再去翻开《千金方》、《外台》等书，汉唐时代在处理失精这个问题，都是温药多，桂枝等药常常出现。而反观后世，则以地黄等药为主。我们不能说地黄类方就不能补肾，而是我们必须要把这里面的道理说得清楚一些。 首先是桂枝加龙骨牡蛎汤。 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，头眩（一作目眶痛），发落，脉脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（《金匮要略》血痹虚劳） 啥叫芤脉呢？芤就是类似于葱的东西，脉书上面怎么写呢？浮大中空叫做芤。浮大就是这个脉，你一把就能感受到，但是稍微一用力，就空了，大家去拿手捏一下葱就明白了。 我们知道，桂枝汤证是浮缓，在《伤寒论》第12条，就说，阳浮而阴弱。这个太阳中风不是纯粹的表证，而是里面有荣气的不足，属于表里同病。桂枝汤的脉浮，往里面按一点，会感觉脉减弱了一些，因为里面荣气津液稍有不足。桂枝加龙骨牡蛎汤的情况要严重一些，荣气津液更加不足，以至于脉都空掉了。所以说，这个脉，就是桂枝汤浮缓脉的进一步发展。 再看，桂枝汤是自汗出，汗是津液输布的一部分。我们学经方，是很注重津液的，津液是血、精的基础，亡血、失精会带走大量津液，换句话说，也就是亡津液。津液不够了，脉会空掉。那么我们一般的亡津液，脉往往不会浮起来，而是会沉下去，变得虚弱。这里的脉反而是浮起来，浮大中空和葱管类似，这是什么原因呢？这是有虚热的上冲，气往上往表走。 我们对比上图，可以发现，桂枝汤和桂枝加龙骨牡蛎汤的基本框架是很像的，只是症状的表现方式、轻重不同。所以这是桂枝法的变证，用的还是桂枝汤法，加入了龙骨牡蛎，治的方位更加深入。 桂枝汤自汗出，我们叫做表虚，精气不够，津液往外走。到了失精，其实两者根源是差不多的。当失精，呈现出桂枝汤法为基底的时候，我们用的就是温药，更加虚寒，往阴发展的时候，或许会动用到附子这类药，比如说《金匮要略》里面的天雄散。天雄散以天雄（和附子乌头是同一个植物，目前往往会用大附子来代替）、白术为主，这类温补的方，在汉唐时代的治虚劳方中还是较为常见的。天雄散在《金匮要略》里面没有具体的条文，但是我们可以在《外台》看到，这里的天雄散是没有加龙骨的。 《外台》的条文也十分简单，就说这个方子拿来治失精。没有给你讲任何的症状。从药的组成来看，虚寒更加重，用到了附子，更是陷入了阴证。 以地黄为代表的方子呢？可以视为虚热传变而来，虚寒和虚热有时会分不清，寒会夹杂着热，热也会夹杂虚寒，但本质是虚热，津液不足，以里证为主。 闲话少说，接下来我们来看看小建中汤，以及黄芪建中汤。小建中汤的条文： 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。《金匮要略》血痹虚劳篇 结合《伤寒论》里面的两个条文，综合起来看，就更加完整了。 《伤寒论》的条文： 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 先看上面一条，阳脉涩，说明津液虚，血少，阴脉弦，这是提示有拘急，所以先救里，用小建中汤来治，然后还有外证未解，用小柴胡汤来处理。从病位来说，小建中汤证比小柴胡汤证要更加里。 下面一条，乍看之下，非常奇怪，不知所云。这里的心下悸是虚引起的。和《金匮要略》的条文互参就明白了。 我们回来看《金匮》的条文。虚劳里急，腹中痛。我们看《伤寒论》太阴篇的桂枝加芍药汤，本来是太阳病，被误下以后，出现了时有腹痛，这时用桂枝加芍药汤来表里同治。这里呢，有里急，有腹痛，病位和桂枝加芍药汤是类似的，用芍药来缓解痉挛。里急，往往是腹部、小腹的拘急，腹证有腹直肌拘急、抵抗感。建中汤多出来的症状是，虚热上冲变多了，有手足烦热，咽干口燥，衄。但他的本质还是虚，不是实。虚热的上冲，咽干口燥提示津液的不足，桂枝加芍药汤有腹痛，而无建中汤中这些显著上冲，两方的差别在于饴糖一味。而建中汤饴糖用到了一斤，可见本方以饴糖为主，加强了滋润的力量。 饴糖是甘温，这里用甘温来滋润，是因为小建中汤本质是虚寒。和用甘寒药的虚热是不同的。虚寒是本，虚热是标。 饴糖，甘温 《名医别录》：主补虚乏，止咳，去血。 桂枝加龙骨牡蛎汤以“失”为主，所以加强了固的力量；建中汤以“虚热”为主，加强了滋润的力量。 黄芪建中汤 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 这个条文很省略，把小建中的若干症状给省略去了，诸不足，提示了比小建中更加“不足”。黄芪这个药是属于解表药，解阴经之表证，又能治水。当建中汤再引发水气问题的时候，自然就更加不足了，一旦形成水气问题，坏的水不能代谢，就势必影响好的水吸收利用，愈加让津血不足。 后记：暂时就记录这么多，这些内容也都是学习前辈后，自己凭记忆加上自己的理解整理出来的。难免有不足之处，请多加补充完善。 |
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