4张表格了解肠易激综合征的药物选用

周振山peta3s4f 2021-01-26

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肠易激综合征（IBS）

是一种以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯如频率和（或）粪便性状改变的器质性疾病，其发病机制与内脏高敏感性、胃肠道动力异常、肠道低度炎症、急慢性应激、肠道微生态失衡等有关，饮食因素可诱发或加重IBS症状，肠道感染是患IBS的危险因素。IBS在各年龄段人群中均有发病，但以中青年（年龄为18-59岁）更为常见，同时女性IBS患病率略高于男性。肠易激综合征（IBS）基于排便异常时的主要粪便性状，可分为IBS便秘型（IBS-C）、IBS腹泻型（IBS-D）、IBS混合型（IBS-M）、IBS不定型（IBS-U）。

《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》（2020年）中指出，解痉剂可改善IBS 症状，对腹痛的疗效明显；益生菌制剂对改善IBS症状有一定疗效；神经递质调节药物可用于IBS-C者的治疗。渗透性泻剂可提高IBS-C者的排便频率，改善粪便性状；肠道不吸收的抗生素（主要是利福昔明）可改善非IBS-C者的总体症状，及腹胀、腹泻症状；促分泌剂可改善IBS-C便秘症状，其中鸟苷酸环化酶-C激动剂同时对腹痛的疗效明显。止泻剂可有效改善IBS-D者的腹泻症状。

CAG和ACG指南推荐的IBS-C治疗药物

药物	CAG（加拿大胃肠病学会）指南	ACG（美国胃肠病学院）指南
利那洛肽	用于改善IBS-C症状（强烈推荐，证据等级高）	用于改善IBS-C的整体症状（强烈推荐，证据等级高）
鲁比前列酮	用于改善IBS-C症状（选择性推荐，证据等级中等）	用于改善IBS-C的整体症状（强烈推荐，证据等级中等）
普卡那肽	指南未说明	用于改善IBS-C的整体症状（强烈推荐，证据等级中等）
渗透性泻剂	不建议用于改善IBS-C症状（选择性推荐，证据等级非常低）	不建议用于改善IBS的整体症状（弱推荐，证据等级低）
5-HT4受体激动剂	不建议用于改善IBS-C症状（选择性推荐，证据等级非常低）	指南未说明

CAG和ACG指南推荐的IBS-D治疗药物

药物	CAG（加拿大胃肠病学会）指南	ACG（美国胃肠病学院）指南
洛哌丁胺	不建议持续使用来改善IBS-D症状（选择性推荐，证据等级非常低）	不建议用于改善IBS的整体症状（强烈推荐，证据等级非常低）
利福昔明	（1个疗程）用于改善IBS-D症状（不建议、不反对）	用于减轻IBS的整体症状和非IBS-C的腹胀（弱推荐，证据等级中等）
阿洛司琼	指南未说明	用于改善女性IBS-D的整体症状（弱推荐，证据等级低）
艾沙度林	用于改善IBS-D症状（选择性推荐，证据等级中等）	用于改善IBS-D的整体症状（弱推荐，证据等级中等）

CAG和ACG指南推荐的IBS整体症状改善的治疗药物

药物	CAG（加拿大胃肠病学会）指南	ACG（美国胃肠病学院）指南
解痉剂	用于改善IBS症状，如双环胺、东莨菪碱、匹维溴铵（选择性推荐，证据等级非常低）	用于改善IBS的整体症状，如奥替溴铵、东莨菪碱、匹维溴铵、西咪托品、屈他维林和双环胺（弱推荐，证据等级非常低）
益生菌制剂	用于改善IBS症状（选择性推荐，证据等级低）	用于改善IBS的整体症状和腹胀（弱推荐，证据等级低）
TCAs	（低剂量）用于改善IBS症状（强烈推荐，证据等级高）	用于改善IBS的整体症状（强烈推荐，证据等级高）
SSRIs	用于改善IBS症状（选择性推荐，证据等级中等）	用于改善IBS的整体症状（弱推荐，证据等级低）

分类	药物	注意事项
解痉剂	匹维溴铵、奥替溴铵、阿尔维林、曲美布汀	IBS者存在肠道平滑肌痉挛，与疼痛等症状相关。肠道平滑肌解痉剂可选择性作用于平滑肌相应离子通道（Ca2+通道、K+通道）、 5-羟色胺1a受体、毒蕈碱受体、神经激肽1/ 2受体，而缓解肠道平滑肌痉挛。推荐其作为改善IBS腹痛症状的一线用药。
止泻剂	洛哌丁胺、蒙脱石散	IBS-D者肠道传输加速和肠道分泌增加与腹泻症状相关。洛哌丁胺可作用于肠壁的阿片受体，减少乙酰胆碱释放，通过抑制肠蠕动而促进肠道水电解质吸收，通过增加肛门括约肌的张力缓解排便失禁。蒙脱石散可吸附消化道内的气体、毒素，促进肠黏膜细胞的吸收功能。
抗生素	利福昔明	①IBS者存在肠道菌群失调、小肠细菌过度生长（SIBO）。肠道不吸收的抗生素（主要是利福昔明）可改善肠道菌群失调，调节肠道炎症，增强肠黏膜屏障功能。 ②不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、头痛、水肿、荨麻疹等。禁用于肠梗阻、严重肠道溃疡性病变者。
渗透性泻剂	聚乙二醇	①通过在肠腔形成高渗环境，促进肠道分泌，而软化粪便、加快肠道传输。聚乙二醇可显著提高IBS-C者的自主排便频率，降低粪便硬度，有效缓解便秘症状，但不能改善腹痛、腹胀和总体症状。其过量可致腹泻，停药后24-48h可恢复正常。炎症性肠病、肠梗阻及未明确诊断的腹痛者禁用。 ②乳果糖因可能加重IBS-C者的腹痛、腹胀症状，较少被推荐用于IBS-C的治疗。容积性泻剂因增加粪便容积、扩张肠管，可能加重腹胀症状，既往不被推荐用于IBS-C的治疗。近年来，部分指南推荐可溶性纤维用于治疗IBS-C者的腹胀症状。
促分泌剂	利那洛肽、鲁比前列酮	①促分泌剂（包括鸟苷酸环化酶-C 激动剂和选择性氯离子通道激动剂）通过激活肠上皮细胞相关离子通道促进肠上皮细胞分泌，而软化粪便、改善便秘症状。鸟苷酸环化酶-C激动剂（利那洛肽）还可调节IBS-C者的内脏感觉。 ②利那洛肽最常见不良反应为腹泻，以轻度和中度居多，极少见重度。鲁比前列酮常见不良反应为恶心、腹泻等。
益生菌制剂		①IBS者存在肠道菌群紊乱，益生菌制剂可缓解腹胀、腹痛、腹泻和总体症状。 ②不良反应有恶心、胃部不适、胃肠胀气、轻度腹部不适、皮疹等，罕见心悸、头晕、菌血症等。益生菌制剂避免与抗菌药物同用，以免影响疗效，若合用抗菌药物，最好间隔2-3h以上。
神经递质调节药物	三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）	IBS者常伴发焦虑、抑郁等表现，急性和慢性应激均可诱发或加重IBS症状。神经递质调节药物对IBS有效，作用机制可能与对中枢神经的直接作用，及对痛觉感受、内脏超敏反应和胃肠动力的调节作用。推荐用于合并存在精神心理障碍的临床表现（包括抑郁、焦虑和躯体化症状等），对精神心理障碍表现和IBS症状可能均有改善，或对常规药物治疗较差的难治性IBS。TCAs可延长口盲肠运输时间，SSRIs可缩短口盲肠运输时间，故TCAs被推荐用于治疗IBS-D，SSRIs被推荐用于治疗IBS-C。