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肺痈是由热毒瘀结于肺，肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡，其临床表现为发热、咳嗽、胸痛，咳吐腥臭浊痰，甚至咳吐脓血的病证。 肺痈之名首见于《金匮要略》。前人对本病的认识为后世医者诊治打下了一定的基础，如《金匮要略》：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血清痈。 西医中不同原因所引起的肺组织化脓症，如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽、支气管扩张及肺结核空洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时，可参考本节辨证论治。 【病因病机】 1．感受外邪 外感风热，从口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，郁而化热，肺受邪热熏灼，肺失清肃，热壅血瘀，蕴酿成痈而成本病。 2．痰热素盛 平素嗜酒，过食辛辣煎炸厚味，酿湿蒸痰化热，痰热郁肺，或肺脏素有痰热内伏，或他脏痰瘀蕴结日久，移犯于肺，蕴酿成痈而成本病。 劳累过度，正气虚弱，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要内因。 本病的病理性质属实热证。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。病理演变过程为：初期肺卫同病，肺失清肃；成痈期热壅血瘀，蕴酿成痈；溃脓期肺损络伤，脓疡溃破；恢复期邪毒渐尽，病情好转或邪恋正虚，日久不愈。 本病的病机可归纳为痰热瘀血互结于肺，蕴酿成痈。 本病的病位在肺。 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 （1）发病：起病多急，病情进展快。 （2）主症：发热，咳嗽胸痛、咳吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。 （3）验痰：脓血浊痰吐入水中，沉者为痈脓，浮者是痰；验口味：口啖生黄豆或豆汁不觉其腥味，为肺痈；验爪甲：慢性病变“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓槌样。 （4）胸部X线片见肺部大片浓密炎症阴影或透亮区及液平面。 2．鉴别诊断 （1）风温与肺痈两者均有发热咳嗽烦渴，或伴气急胸痛，经1周治疗后，风温则身热下降，病情向愈，而肺痈则出现身热不退或更盛，或退而复升、咳吐浊痰，喉中腥味。 （2）肺脏其他疾患表现之痰热蕴肺证：肺脏其他疾患表现之痰热蕴肺证与肺痈，两者均有发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血。但前者邪在气分，热伤血络，病情轻，常咳吐黄稠浓痰，痰多带血丝或咯血；后者乃痰热蕴肺成痈，脓疡溃破，病情重可见咳吐大量脓臭血痰。 【辨证论治】 辨证要点 首先应掌握属实属热的病性；其次要辨别本病的四个阶段：初期、成痈期、溃脓期、恢复期。 治疗要点 以清热散结、解毒排脓为治疗原则。初期：清肺散邪；成痈期：清热解毒、化瘀消痈；溃脓期：排脓解毒；恢复期：阴虚气耗者以养阴益气，久病邪恋正虚以扶正祛邪。用药时应注意：收敛药不可早用，温补药不可乱投，不宜止咳，忌发汗。 （一）初期 1．临床表现 发热微恶寒，咳嗽，咳黏痰或黏脓性痰，痰量由少渐多；胸痛、咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥；舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。 2．治疗原则 清肺散邪。 3．代表处方 银翘散：银花、芦根、牛蒡子各20克，连翘、竹叶、荆芥穗、薄荷、淡豆豉、桔梗、生甘草各10克。 4．加减应用 （1）临证运用时，在上方基础上加鱼腥草20克，黄芩10克，以加强清热解毒之功。 （2）咳甚痰多者加冬瓜皮20克，杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮各10克，以化痰止咳。 （3）胸痛、呼吸不畅者加瓜蒌皮20克，郁金10克，以润肺化痰，化瘀止痛。 （4）热伤津液者，可加沙参、天花粉20克，麦冬10克，以润肺生津。 （二）成痈期 1．临床表现 身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味；汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，口干咽燥；舌苔黄腻，脉滑数。 2．治疗原则 清肺化瘀消痈。 3．代表处方 千金苇茎汤合如金解毒散。千金苇茎汤：薏苡仁30克，冬瓜仁20克，桃仁、苇茎各10克。如金解毒散：黄柏、栀子、黄连、黄芩、桔梗、生甘草各10克。 4．加减应用 （1）咳黄稠痰者加海蛤壳20克，桑白皮、瓜蒌皮、射干各10克。 （2）咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白皮各10克，以泻肺去壅。 （3）热毒瘀结、痰臭味甚者，加犀黄丸，以解毒化瘀。 （4）大便秘结者，加生大黄（后下）、枳实各10克，以荡涤积热。 （三）溃脓期 1．临床表现 咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧；身热，面赤，烦渴喜饮；舌质红、苔黄腻，脉滑数或数实。 2．治疗原则 排脓解毒。 3．代表处方 加味桔梗汤：薏苡仁30克、银花20克，桔梗、白及、葶苈子、浙贝母、生甘草各10克，橘红5克。 4．加减应用 （1）临证运用时可加鱼腥草20克，黄芩、败酱草各10克，以清热解毒排脓。 （2）咯血加三七15克，丹皮、山栀、蒲黄、藕节各10克，以凉血止血。 （3）津伤甚者加玄参、花粉各20克，麦冬10克，以生津液。 （4）气虚者加黄芪、党参各20克，以补气托毒。 （5）脓液量少难出者加穿山甲片（代）10克，皂角刺3克，以溃痈排脓，但咯血者禁用。 （四）恢复期 1．临床表现 身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓血渐少，臭味亦减，痰液清，精神振，食欲改善；胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲；舌质红或淡红、苔薄，脉细或细数无力。 2．治疗原则 益气、养阴、清热。 3．代表处方 沙参清肺汤合竹叶石膏汤。沙参清肺汤：薏苡仁30克，黄芪、太子参、北沙参、冬瓜仁、白及各20克，合欢皮、桔梗、生甘草各10克。竹叶石膏汤：石膏（先煎）、梗米各20克，竹叶、麦冬、人参、法半夏、炙甘草各10克。 4．加减应用 （1）低热加功劳叶、地骨皮、白薇各10克。 （2）脾虚者加茯苓、山药各20克，白术10克。 （3）邪恋正虚者加鱼腥草20克，败酱草、野荞麦根各10克。 【其他疗法】 1．中成药疗法 可选补肺丸或人参保肺丸合鱼腥草片口服，用于成脓期或恢复期气阴两虚或正虚邪恋者。 2．单方验方 （1）陈芥菜卤，每服50毫升，每日2～3次，炖热服，亦可用沸豆浆冲服，以脓尽为度。 （2）鲜苡仁根，适量捣汁，炖热服，每日3次，或加红枣煨服，能下臭痰浊脓。 3．饮食疗法 （1）鲜芦根100克，去节洗净，入砂锅内加水300毫升煎至200毫升，取汁于50克北粳米，同煮粥，每日2次温服，适用于本证气阴两虚者。 （2）百合30克，芦根20克，甜酒少许，每日1次煎服，可翻渣再服1次。 （3）绿橘叶10克，鲜百合30克，煎水当茶饮，每日2次，适用于肺痈各期。 （4）生薏苡仁30克，北粳米50克，同煮粥，每日2次温服，适用于本证各期。 【预防调摄】 1．本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息。 2．发病后饮食应清淡，宜食水果蔬菜以生津化痰。 3．忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。 4．肺与大肠相表里，保持大便通畅，有利于病愈。 5．在溃脓期可根据肺部病位，予以体位引流，有利于脓痰排出。（钟洪） |
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