【原】抗癌10年，遭遇耐药困局，新方案让他再次迎来曙光…

癌症复发，对任何患者来说，都是一件令人头疼的事情。而如果复发再遭遇耐药，患者可能陷入异常艰难的处境……

几个月前，与肺癌抗争了整整10年的王先生（化名），就面临了这一情况。

抗癌10年，遭遇耐药困局

大约10年前，王先生晨起咳痰，竟发现痰中带有血丝。到医院接受CT检查后，医生给王先生进行了抗感染治疗。痰血问题消失了，王先生也有没有太在意。

 

一时的疏忽，却留下了巨大的隐患。约一年半后，王先生因外伤查胸部CT，发现右下肺背段病灶壁较前有所增厚，医生判断肺癌可能。

 

很快，王先生接受了“胸腔镜辅助小切口右下肺癌根治术”，术后确诊为肺腺癌II级，已侵犯脏层胸膜，且发生了淋巴结转移；基因检测结果显示，有EGFR19突变。

 

 

术后，王先生接受了辅助化疗（长春瑞滨+顺铂）和辅助放疗（右肺门+纵膈IMRT），以减少复发可能。但遗憾的是，他仍然未能幸免。

 

约一年后，王先生随访发现，右肺、右胸膜多发小结节，且呈缓慢增大、增多趋势。之后，王先生便开始了漫长的化疗、靶向维持治疗过程。

 

在这段时间里，王先生先后通过吉非替尼（易瑞沙）、阿法替尼、9291（奥希替尼）以及化疗（培美曲塞+卡铂、单药培美曲塞），维持住了病情基本稳定，生活质量也很不错。可以说，在众多肺腺癌患者中，治疗成绩非常优秀。

 

但不久前，随着药物陆续耐药，王先生经头部MRI（核磁共振）检测，显示两侧额叶少许缺血灶；两肺、右胸膜结节增多增大；右肺门及右肺内带见条片状影。重做基因检测，结果显示：

 

• EGR3外显子2、GRIN2A外显子13、KM2T外显子27、MDM4外显子11、SPRED1外显子2、EGFR外显子19基因突变；CCNE1、CSF3R、ERBB2、HDAC1、JUN基因拷贝数增加；

 

• 肿瘤突变负荷（TMB）为3.13Muts/Mb；微卫星不稳定性结果MSS；PD-L1表达水平：TPS＜1%，CPS＜1；肿瘤新抗原负荷0.63/Mb；外周血中可见ERBB2突变。

 

虽然王先生目前的体力和食欲都还可以，但在过去几个月里，他出现了咳嗽、背部疼痛（大部分在右侧上胸段）。种种问题，让王先生一家十分焦虑……

 

寻求海外名医第二诊疗意见

迷茫之下，王先生一家多方求医，但得到反馈却并不一致。最后，通过朋友介绍联系到盛诺一家。

 

介于王先生并没有明确的出国就医意愿，也不确定海外是否有更好的治疗方案，盛诺一家医学顾问为其匹配了一位英国的肺癌专家，通过远程视频咨询的形式，为王先生提供了第二诊疗意见。

 

咨询专家

Mary O’Brien教授

• 英国皇家马斯登医院肺科主任
• 英国癌症研究院胸部肿瘤组主任
• 英国帝国理工学院肿瘤内科学临床教授

O’Brien教授擅长肺癌的化学疗法和生物疗法，同时，还是间皮瘤等其他胸部罕见肿瘤以及乳腺癌的权威专家。目前，O’Brien教授是肺癌NCRI临床研究小组—LORD小组负责人和主席，还曾担任《欧洲癌症杂志》肺部疾病领域的副主编。

不仅如此，O’Brien教授在学术研究领域也建树颇多，拥有超过200篇原创出版物，并发表了大量的学术文章，在化疗、免疫疗法以及内分泌疗法（乳腺癌）等方面，具有丰富的经验。

针对王先生一家关心的各种问题，O’Brien教授都给出了专业的解答和建议。详情如下：

 

问题1：从影像资料上看，患者结节中较大者直径在持续增大，癌坯抗原指标也持续上升，是否说明该结节为恶性，且活性在不断增加？

答：通过与患者和其妻子交谈，了解到患者体感良好，体力食欲都很好，但过去几个月出现了咳嗽、背部疼痛（大部分在右侧上胸段），这个情况可能与肿瘤相关，或与该部位骨骼发生转移有关

因此，建议患者复查PET-CT，对病情进行准确的分期了解，并对骨骼进行评估。

 

问题2：针对较大的结节病灶，手术/局部放疗是否合适？

答：如果病灶生长并伴有CEA升高，那么我认为这是癌症。有时候，对主要病灶进行切除是合理的：首先，切除通常可以控制该部位的病情；其次，我们可以取得一个全新的组织来进行分子检测。

但是，考虑到当前的疫情情况，结合术后出现胸部并发症的风险非常高，目前我不认为手术是很好的治疗选择。

对于进展结节进行局部放疗的想法，恐怕不太可行。此前患者在术后辅助治疗中，曾进行过纵膈根治性放疗，距离该病灶以及当前疼痛位置都很近，因此患者再次接受放射治疗的受益偏小，且局部放疗也不适合多个结节的情况。

问题3：目前国内医生建议化疗，根据患者的基因检测结果，您认为优选方案是什么？

答：我赞同国内医生的化疗建议，但根据IMpower150方案，患者还可以使用卡铂、紫杉醇和阿替利珠单抗+贝伐单抗联合治疗。

前提是，需要神经影像科医生对患者脑部MRI检查结果进行仔细评估，查看额叶是否确实存在缺血风险，判定加入贝伐单抗的风险是否很小。

 

问题4：国内医生还建议参加国产PD-1联合呋喹替尼治疗的临床试验，您觉得怎样？

答：我赞同患者尝试加入PD-1免疫治疗的想法；但关于呋喹替尼，该药属于一种抗VEGF酪氨酸激酶抑制剂，可能产生和贝伐单抗相似的潜在副作用风险，因此，同样需要对患者脑部进行风险评估。

问题5：患者外周血DNA检测发现ERBB2（即HER2）突变，国内医生推荐尝试吡咯替尼，是否可行？

答：吡咯替尼（国产药）与NCCN指南推荐的奈拉替尼类似，是一种治疗HER2表达型乳腺癌非常好的药物。通常，在肺癌患者中，HER2并非很强的驱动基因。

但如果患者有HER2表达2+或3+，或通过荧光原位杂交确认了HER2表达或HER2突变，则该药的使用是合理的。一般来说，该药除了腹泻，耐受性良好，用药3个月内可以明确疗效。

另外，我已经向患者说明过，如果治疗有效，任何治疗都会在2-4周内对咳嗽和疼痛有帮助。

 

问题6：当前靶向药物耐药，是否可以考虑联用吉非替尼和9291？

答：根据患者当前的情况，以及基因检测没有提示EGFR（C797S）突变，且考虑到靶向药物的毒性，这两种药都会导致肺炎或肺内浸润，从而引起咳嗽。因此，我认为患者在治疗期间，需要仔细评估药物副作用和实际收益，如果咳嗽问题在4周内加重或无好转，那么该方案并不是个好方法。

 

问题7：前不久，FDA批准了肺癌双免疫治疗（nivolumab+ipilimumab）或双免疫联合化疗的方案，您觉得患者是否合适？

答：目前，IMpower150试验中罗氏制药公司的免疫药物——阿替利珠单抗，是可以在中国买到并使用的。

关于双免疫疗法或双免疫联合化疗，这个方案可能是有效的治疗方案，但我并不认为该方案会比卡铂+紫杉醇+阿替利珠的联合方案更有效，而且这种双免疫或双免疫联合化疗方案目前对EGFR突变患者的研究也还不够深入，双免疫中的伊匹单抗（Ipilimumab）价格和毒性也更高。

此外，使用紫杉醇的化疗方案可能会导致脱发，患者应提前知晓。

 

  

参考来源：

https://www.royalmarsden./our-consultants-units-and-wards/consultant-directory/professor-mary-obrien

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