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胡廷梅 案件的被保险人代理律师 保险理赔专业律师 广东天梭律师事务所 案情 人民日报曾发表过一篇文章《多少人没熬过45-55岁这段危险期？》文章中写道：45-55岁应该是人生的黄金年龄段之一，但也是生命的高危期，在这一时期各种疾病极易爆发，很多英年早逝的悲剧都发生在这个年龄段，医生们称之为“人生旅途的沼泽地”。中年人责任大，父母没有足够的养老金，孩子要学费生活费，家人生病要医药费......中年人身上背着健康、养老、教育三座大山，每一座都压得中年人喘不过气来。人到中年，逃不开的是病魔，因此很多人会选择购买保险来作为最后的依靠。然而，每年省吃俭用交的保费，有时候在你真正发生重大疾病时不仅帮不到忙甚至连保费可能都白交了。随着《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》落地，到1月31日，旧版重疾险就全面停售，新版重疾险即将面世。重疾险的改革又对我们有什么主要的影响。我们先来看一则案例。2017年8月24日，腾讯科技（深圳）有限公司给员工及其亲属购买了一份《某团体重大疾病保险》。2017年9月20日，腾讯员工李丽珍以丈夫王亮为被保险人，向某保险公司提交参保信息，保险公司同意承保并向王亮出具了团体保险个人保险凭证。然而就在王亮参保十个月后，即2018年7月9日，王亮在单位组织的体检中，被诊断为甲状腺乳头状癌。一个月后，王亮向保险公司申请索赔重大疾病保险金50万。当月底，保险公司向王亮出具一份拒赔通知书。随后，保险公司通知王亮解除保险合同。王亮认为保险公司的拒赔违法，因为甲状腺乳头状癌属于保险合同约定的重大疾病。而且，疾病是发生在保险合同期内，保险公司理应理赔。而保险公司认为，王亮违反了如实告知义务，投保时并没有告知保险公司其投保前就已经患有“甲状腺结节”的事实。因为，王亮申请理赔后，保险公司调查发现，在王亮投保以前即2017年7月3日，王亮因为在体检中发现“甲状腺结节”而在某医院就诊。根据《保险法》第十条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高被保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。方弘：本案的焦点是王亮是否违反了如实告知义务。在购买重大疾病保险的时候，如实告知义务主要指的是什么？胡廷梅律师：如实告知义务，一般指的是《保险法》第16条第1款规定的，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。如实告知的法定义务是投保人的，而王亮是团体险中的被保险人之一，团体合同的投保人是单位，比如公司给员工投保，投保人是公司，作为投保人的公司需要如实告知。如果是个人投保，那么告知义务就是投保人个人。就本案来说，王亮是被保险人，他没有法定的告知义务，也就不存在违反如实告知的义务基础了。方弘：本案有点特殊，投保人是单位，但如果是单位如实告知，其实单位应该不是会非常清楚自己员工的配偶的身体情况是什么样的。胡廷梅律师：是的。因为投保的时候，险种的设计针对员工和员工家属，但是家属的范围很大，投保的时候可能有一些投保人不知道家属的情况，小的症状有可能根本就没有告知家人，家人也不清楚情况。投保人不明知的情况下，有可能就存在未如实告知的争议了。团体险中的投保人是单位，而员工和家属都是被保险人，告知的义务是单位。所以，保险公司在作出拒赔的时候，肯定都说是被保险人未如实告知，出具的理赔告知书也是被保险人未如实告知，这是没有法律依据的。方弘：也就是说在法律上王亮没有义务如实告知，而且有些情况可能是单位投保，也没有条件允许他去做一些如实告知的义务？胡廷梅律师：是的。比如本案中，腾讯公司的投保是一个专门的系统，只有员工才能进入投保系统里面去填写被保险人信息，虽然家属也是被保险人之一，但是家属不能进入系统中，没有员工授权。所以，家属的信息就是由别人帮忙填写，当别人帮忙填写的时候，肯定存在信息不对称。包括夫妻相互投保，家人相互投保的情况，有可能对被保险人本人的信息不够了解，当不够了解的情况下，信息填写勾选了否，那么出险过后就会倒推过来，投保的时候没有如实告知，就会发生争议。在实际操作中，保险公司一般都会针对投保人和被保险人，因为他认为被保险人在投保的时候就应该和投保人有沟通，就是说投保人在投保这份险的时候，应该对被保险人进行全面了解。重疾险主要保障的是身体健康，投保人要去了解被保险人身体是否属于健康状态，有没有生过病，有没有去医院看过，现在有没有什么身体异常。如果投保人知道有异常的情况下，还去投保，那就是带病投保，就是未如实告知。方弘：投保人如实的告知义务格外严格，在这种情况下，最好是向被保险人本人了解清楚以后划勾才可以。法律上只要求投保人有如实告知义务，并没有要求被保险人具有这样的义务，但是投保人又不能完全的了解被保险人的身体情况。这可能在过程当中就会存在很多问题，是法律规定上出现了不周延的问题，还是在具体实施过程当中，保险公司没有做好预防、执行或者是告知？胡廷梅律师：其实这一块争议一直比较大，在购买重大疾病保险时，对于如实告知的义务，保险公司存在宽进严出的状态，就是在投保的时候，询问已经演变成格式化了，把询问的方式弱化、忽略，基本上没有真实得进行询问。根据《保险法司法解释二》如实告知的内容应当是保险人的询问，投保人对保险标的明知的内容才属于如实告知的内容，也就是说你要对我询问我才要回答你。但是，现在保险公司的做法就是把询问变成一个格式的条款，大量的网上投保，只需在网上点击打勾，这样询问方式就弱化了，也就降低了投保人的注意义务，以为打钩交钱就行了。当出现保险事故的时候，保险公司就会把被保险人以往的就诊情况、诊疗情况、体检情况全部都查出来，看被保险人有没有炎症，有没有结节，这样来倒推投保人有没有如实告知。如果在投保的时候，所有被保险人都要求做体检，按照条款上一条一条的来询问，这样的话投保人的注意力是不一样的。因为，投保人没有引起重视，所以导致出险后非常被动的状况。方弘：本案当中的王亮，是他的妻子给办的具体手续，他也没有机会跟保险员详细说明自己的身体情况。可能他有这个机会，他也不知道要把身体上的什么情况说明。现在无论是年轻人还是老年人，身体上都会有一些小病，比如说甲状腺结节，可能很多人看来也不是什么大病，而且也确实不是什么大病，所以也没想起来要告知，这个时候就需要保险公司的工作人员一一问清楚需要了解的情况。作为王亮来说，他有甲状腺结节，对于是否能够得到理赔，是有着关键性影响的？胡廷梅律师：对，问题是他本身不知道自己有甲状腺结节，甲状腺结节就是一个小硬块，可能没有任何影响，他去医院检查了，医生也不会给他开药，不会做B超，但是病历上面肯定有一项是甲状腺结节。王亮没有重视，可能也没有告诉他的妻子，一年过后甲状腺结节发展成甲状腺癌，问题就出现了。方弘：这个案件的焦点问题所依据的法律条款是《保险法》第16条的规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险公司要对被保险人的相关的情况提出询问，如果有一张表，而且被保险人填了，是不是默认保险公司确实是有提出询问的？胡廷梅律师：这就是对保险公司有利的证据。因为保险公司有投保人打过勾、签过名的文件。但是，投保人举证不了保险公司没有对自己进行实质上的询问。投保人一定要注意在投保的时候举证，比如用微信聊天记录、电话录音来证明购买保险的时候到底是怎样一个交易流程，业务员有没有进行询问？有些询问是比较简单的，比如说有没有生过病，有没有看过医院，只要没有都可以投保。方弘：这个案件，法院最终不认可王亮已经尽到了如实告知的义务，驳回了王亮的诉讼请求。关键点还是在于投保相关的单据上投保人填了“否“，因为没有尽到告知义务，最后被保险公司拒赔。交了保费之后发生重大疾病，没有得到赔偿的情况还是比较多的。再看一个案例，2020年1月7日，广东紫金县人38岁的赵赫在深圳为自己购买了一份重大疾病险，保险期间从2020年1月7日开始至2039年止，保额是20万。当年3月29日，赵赫被诊断为慢性肾脏病5期，然后进行了超过90天的肾透析治疗。赵赫认为性肾脏病5期属于保险合同约定的重大疾病，于是向保险公司申请理赔。然而，保险公司以赵赫未履行如实告知义务拒赔。于是，赵赫将保险公司起诉到法院，请求法院判令保险公司支付保险金20万。保险公司拒赔的理由是，根据赵赫的病例显示，赵赫在2020年3月25日入院时称，三个月前出现血尿，伴有黑便等情况，有肾结石病史。6个月前的常规体检是发现血压达到了181/121mmhg，而赵赫在保险合同的健康告知询问事项中对于是否有黑便、血尿、高血压、泌尿系结石中做了否定回答。因此，法院判决驳回赵赫诉讼请求。由此看来，一些投保人虽然交了保费，以为自己发生重大疾病，就能安稳的理赔了，但是结果并非如此，您怎么看这个现象呢？胡廷梅律师：主要原因还是如实告知义务在投保时被弱化、形式化了，出险后投保人证明不了保险公司没有进行询问，而保险公司有投保人签名的格式询问条款，投保人、被保险人就很被动。所以，投保时一定要重视投保的过程，注意收集投保时的证据。比如说投保人与业务员的微信聊天记录，电话录音等，更重要的还是希望保险公司在投保的时候严格审查，做到真实询问，没有询问就没有未如实告知。保险争议最多的就是未如实告知，而如实告知的弱点就是投保人举证不能，往往在诉讼当中会导致败诉的结果。投保人要有法律意识，签名就意味着责任的产生。我办过一个案子，投保人说有高血压可以投保吗？业务员说没问题，只要身份证、社保卡拿过来，保险公司有核保系统，核保通过就可以。投保人保费交了，保单出来了。后来，投保人得了脑梗算是重疾去理赔，保险公司说投保时未如实告知有高血压。投保人说投保的时候已经告诉业务员了，但是他没有证据，这个案件最后也败诉了。在投保的时候一定要有证据，比如说你有一个小症状，要告知这些保险员，微信上面有记录，录音要有证据，证明你有告诉他（她），关键还是要举证。方弘：很多人都清楚，甲状腺癌是众多恶性肿瘤里，发生概率最高的。十三年一遇的重疾被改革。甲状腺癌被踢出了重疾，您怎么看这一改革？胡廷梅律师：甲状腺癌是癌症中的高发疾病，占到癌症发病率的22%，是所有重大疾病里面理赔率最高的疾病，占重大疾病发病率的70%左右。而甲状腺癌的治疗费用一般在5万元左右，这样保险公司的赔付率大大的增加。甲状腺癌被踢出重疾，其实是保险公司最大的利好，这样就减轻了保险公司的赔偿责任。我认为改革当中还存在着一些缺陷，就是治疗费用高、花费大的重大疾病的赔付，是不是也应该相应的提高？比如尿毒症，这种疾病是要换肾的，乙肝，肝硬化是要换肝的。这种重大器官移植一般都要花很多费用，远远大过保额。像这样的重大器官移植重疾，是不是可以考虑按照基础保额的两倍或者三倍来赔付？结语 投保人购买重大疾病保险是希望能够在遇到大病时，为自己带来保障，而让人意外却是在得了大病时却因为没有尽到如实告知义务被拒赔。对于实际生活中大量存在的未如实告知拒赔的情形，投保人一方面要注意收集证据，而作为专业保险公司也应该特别注意告知对方的如实告知义务，否则保险不仅买不来保障，还掉进了坑里！
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