【临床论著】锁定钢板经皮微创内固定治疗锁骨中段骨折

文章来源：中华骨科杂志, 2020,40(23) : 1601-1611.

作者：董文伟 毛海蛟 史增元 姚立炜 吴泽庭

摘要  

目的

介绍一种利用锁骨外侧锁定钢板间接复位、微创内固定治疗锁骨中段骨折的手术方法，并通过与切开复位重建锁定钢板固定方法对比，评价其临床应用疗效。

方法

回顾分析2017年8月至2019年3月应用锁骨外侧解剖锁定型钢板间接复位微创固定治疗的锁骨中段骨折患者30例（微创治疗组），男22例、女8例；年龄（44.63±13.22）岁（范围14~65岁）；根据Robinson分型：2A2型9例、2B1型17例、2B2型4例；术前均无发现血管、神经损伤；受伤至手术时间（2.33±1.75）d（范围0~7 d）。选取同一术者以往采用切开复位重建锁定钢板固定治疗的锁骨中段骨折患者32例（切开治疗组）；男25例，女7例，年龄（42.63±14.18）岁（范围16~70岁），根据Robinson分型：2A2型6例、2B1型19例、2B2型7例，进行对照研究。研究项目包括切口长度、手术时间、术中出血量、透视次数、骨折复位情况、骨痂形成时间、肩关节Constant-Murley评分及相关并发症。

结果

微创治疗组30例患者均完成了间接复位微创内固定治疗，手术时间（63.40±7.82）min（范围48~92 min），术中透视（4.83±1.58）次（范围3~8次），术中出血（15.67±4.13）ml（范围10~30 ml）；切开治疗组手术时间（56.22±10.11）min（范围42~80 min），术中透视（3.91±1.49）次（范围2~5次），术中出血（56.88±13.93）ml（范围40~100 ml）；两组在手术时间、透视次数及出血量方面均有差异（P<0.05）。微创治疗组术前患侧与健侧相比锁骨长度短缩12.15%±2.69%（范围5.2%~15.1%），术后锁骨长度短缩0.45%±0.44%（范围-0.2%~1.6%），与切开治疗组术前锁骨长度短缩11.58%±2.67%（范围4.5%~16.1%），术后锁骨长度短缩0.62%±0.41%（范围-0.2%~1.2%）相比，差异无统计学意义（P>0.05）。微创治疗组随访（11.3±2.8）个月（范围10~18个月），骨痂形成时间（3.57±0.90）个月（范围3~5个月）；切开组随访（11.8±2.2）个月（范围10~18个月），骨痂形成时间（4.27±1.12）个月（范围3~6个月）。术后6个月微创治疗组患者切口总长度（2.8±0.48）cm（范围2.5~4.0 cm），Constant-Murley评分（94.83±2.55）分（范围89~97分），所有患者均未出现锁骨下区域麻木或不适感，并对患肩的美观程度及功能表示非常满意；切开组切口长度（11.0±1.08) cm（范围10~14 cm），Constant-Murley（90.59±4.23）分（范围78~97分），9例患者出现锁骨下区域麻木，仅5例患者对术后瘢痕的美观程度表示满意；两组在骨痂形成时间、切口长度、Constant-Murley评分、锁骨下区麻木及患肩美观程度方面的差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

利用锁骨外侧解剖型锁定钢板间接复位、经皮固定治疗锁骨中段骨折的术式，微创、术后恢复快、局部瘢痕小基本不影响肩部美观、肩关节功能好、患者的满意度高，临床疗效显著。

锁骨骨折在临床上很常见，其中段骨折的发生率最高，约全部锁骨骨折的占80%。由于长期受到Neer^[1]和Row^[2]报告的锁骨中段骨折手术治疗比保守治疗骨折不愈合率高的学术观点的影响，对于锁骨中段骨折通常采用保守治疗。但研究发现，移位锁骨中段骨折保守治疗、畸形愈合后，对肌肉力量及肩关节功能会产生明显的影响^[3]。并且相对于非手术治疗，手术治疗后肩关节功能恢复更快、局部疼痛缓解更明显，还可显著提高患者满意度^[4,5,6]。因此，近年来对于移位明显的锁骨中段骨折一般建议手术治疗。

虽然切开复位钢板内固定仍是目前手术治疗不稳定性锁骨中段骨折的'金标准'，但由于该手术破坏了骨折端局部的血供及原有生物学环境，术后常出现感染、骨折端不愈合等相关并发症^[7]。随着对骨折端周围软组织重要性的认识及内固定器械的快速发展，微创内固定技术在骨折治疗中逐步开展并推广，尤其在四肢长管状骨的骨折治疗中被大量应用，并且取得了满意的临床疗效^[8,9]。

锁定钢板微创内固定和髓内钉固定是临床上常用的骨折微创内固定治疗方式。髓内钉作为微创治疗的手术方式之一已被广泛应用^[10]，并在部分锁骨中段骨折的病例中取得了较好的临床疗效^[11,12]。但由于髓内固定的局限性，对于骨折断端粉碎的患者，术后仍需较长时间的制动，更容易导致患肩关节功能受限；并且在一些依从性差的患者中还会出现内固定移位或骨折端的畸形愈合^[13]。Fuglesang等^[14]通过对63例钢板固定和60例髓内钉固定治疗移位锁骨中段骨折的随机对照研究发现，虽然在手术时间上髓内固定组比钢板固定要短，但在术后早期关节功能恢复上钢板固定组较髓内钉固定要快，并在骨折端粉碎的病历中钢板固定组较髓内钉固定组术后康复时间更短，因此对于锁骨中段骨折还是倾向于使用钢板固定治疗。

为了消除现有的技术缺陷，提高患者的满意度，本研究团队自2016年开始研究、设计，并利用锁骨远端解剖锁定钢板微创内固定手术治疗锁骨中外1/3骨折^[15]，并通过不断完善，逐步扩大了该技术的适应证及临床应用范围。

本研究回顾分析运用锁骨外侧解剖型锁定钢板间接复位、经皮固定治疗锁骨中段骨折的30例患者的资料，并与同一术者完成的切开复位重建锁定钢板治疗的病例进行对照研究，对比两种方法的治疗效果，目的在于：①探讨锁骨中段骨折闭合复位的可行性；②比较微创治疗组与切开复位组及现有微创内固定技术的疗效；③分析锁骨外侧锁定钢板经皮微创内固定治疗锁骨中段骨折的技术优势及术中注意事项，建立一套安全、实用、有效的锁骨中段骨折微创内固定的手术方式。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①锁骨中段骨折，且移位程度大于骨折断端宽度；②应用锁骨外侧解剖锁定型钢板间接复位微创固定治疗；③选取同一术者以往采用切开复位重建锁定钢板固定的锁骨中段骨折进行对照；④主要评价指标为肩关节功能及患者的满意度；⑤回顾性系列病例研究。

排除标准：①位于锁骨近段或远段的骨折；②高龄（>70岁）或儿童（<12岁）的锁骨中段骨折；③开放锁骨中段骨折或术前伴有血管损伤或神经损害表现等；④骨折至手术时间>2周的锁骨中段骨折；⑤Robinson2A1型骨折；⑥内固定拆除术后再骨折或锁骨本身异常的病理性骨折。

二、一般资料

（一）闭合复位微创内固定

本研究经宁波大学医学院附属医院伦理委员会批准（2019KY1117），与本研究相关的图像均获得患者的书面知情同意。2017年8月至2019年3月共收治锁骨骨折患者56例，根据纳入标准和排除标准，有30例患者最终被纳入闭合复位微创内固定治疗的研究并完成了随访。男22例，女8例，年龄（44.63±13.22）岁（范围14~65岁）。按照受伤原因不同：15例由车祸伤导致，工伤6例，摔倒致伤7例，其他原因损伤2例。从受伤至手术时间（2.33±1.75）d（范围0~7 d）。根据术前锁骨正位X线片骨折情况，按Robinson^[16]分型：2A2型9例，2B1型17例，2B2型4例。根据OAT/AO的骨折分型：2A型12例、2B型15例、2C型4例。患肩局部肿胀、压痛、肩关节活动受限明显；其中疼痛按无痛为0分、剧痛为10分计，术前疼痛为（8.26±2.53）分（范围8~10分）。

（二）切开复位重建锁定钢板固定

收集2016年3月至2017年7月，由同一术者完成的利用切开复位重建锁定钢板固定的32例锁骨中段骨折患者资料作为对照，其中男25例，女7例，年龄（42.63±14.18）岁（范围16~70岁）。从受伤至手术时间（2.72±1.63）d（范围0~6 d）。

按照受伤原因：18例车祸伤导致，5例工伤，6例摔倒致伤，其他原因损伤3例。术前肩关节正位X线片所示骨折情况Robinson分型：2A2型6例、2B1型19例、2B2型7例；OAT/AO骨折分型：2A型9例、2B型16例、2C型7例。患肩局部肿胀、压痛、肩关节活动受限明显；其中疼痛按无痛0分、剧痛10分计，术前疼痛为（8.78±2.11）分（范围7~10分）。两组在性别、年龄、骨折分型等方面的比较无统计学差异（P>0.05，表1）。

三、手术方法

（一）锁骨外侧解剖锁定钢板闭合复位微创内固定

1．术前体位放置及准备

全身麻醉成功后，于患者两肩胛骨连线中点处垫高5 cm，取双肩关节轻度背伸的仰卧位，'C'型臂X线机透视骨折端复位情况，根据短缩移位的纠正程度，可适当增加垫高的厚度，但是以不超过10 cm为宜；同时确认透视出、入口位时局部无遮挡，方便术中必要时对骨折端复位情况及内固定位置进行评估。消毒、铺巾，将前臂和手消毒或用治疗巾包裹后置于术区。

2．术中闭合复位经皮微创内固定

于锁骨肩峰端前缘做2 cm横行切口，锐性分离并充分显露锁骨远端前后缘（图1A），用神经剥离子沿锁骨表面，由远端向近端做皮下隧道；隧道宽度以勉强可以插入钢板为宜，隧道过宽、局部软组织剥离过多，不仅破坏了骨折端周围的血供，还不利于复位后骨折端的稳定及钢板插入后位置的维持。

图1 锁定钢板经皮微创内固定治疗锁骨中段骨折手术方法示意图　A　术中取锁骨肩峰端2 cm横型切口，锐性分离后充分暴露锁骨肩峰端的前后缘　B　插入锁骨远端解剖锁定钢板后，远近端克氏针经皮内固定，维持复位后骨折端的稳定　C　确认复位后骨折端位置良好，在克氏针的维持下，取近端小切口并选用普通螺钉纠正近骨折段可能存在的向后移位　D　关闭切口时肩峰端创2 cm切口缝2针，近端2个0.5 cm的切口各缝1针　E　术中麻醉、体位放置后骨折端成角畸形部分纠正，骨折端'背靠背'交锁、断端分离移位明显　F　经外侧切口、沿皮下隧道，在近骨折段的髓腔内插入血管钳；通过血管钳把持近骨折段'回旋'解锁复位

根据骨折情况，插入合适长度的锁骨外侧解剖锁定钢板（康辉公司），钢板插入时需在另一个手的指引下，沿锁骨表面皮肤标记点，由远端向近端缓慢插入，防止插入过猛损伤锁骨周围重要的血管神经或插入位置不当影响后期近骨折段的置钉；插入后将钢板远端放置于锁骨肩峰端偏前处，并使钢板前缘与锁骨前缘平行，采用普通螺钉固定钢板与远骨折段。

通过对患侧上臂及固定在钢板远端套筒的持续牵引，纠正可能存在的短缩畸形，同时可前后旋转锁定套筒或屈伸患肩关节、纠正远骨折段的旋转移位。触摸锁骨表明平整、将近骨折段与锁定钢板用克氏针经皮固定，维持复位后骨折端的稳定（图1B），'C'型臂X线机透视骨折断端复位情况，必要时可以加拍出入口位片确认。

取相同型号及长度的钢板为导向、标记近端锁孔位置。根据记号在近端做0.5 cm的切口（图1C），拧入导向器、钻孔测深后，用普通螺钉固定钢板与近骨折段。钢板远端置入4~6枚2.7 mm锁钉、固定远骨折段，拔除固定在近折段的克氏针，钻孔、测深后锁钉固定，利用锁骨区域皮肤的滑动、通过近端已有创面置入钢板相邻锁孔的螺钉。

最终透视确认骨折断端及内固定位置可，冲洗后关闭切口（图1D）。记录术中出血量、透视次数及手术时间，其中出血量按10 ml生理盐水湿透一块20 cm×30 cm单层小方纱的量进行计算。

3．骨折断端交锁时的闭合复位

对于部分患者，尤其是移位明显的2A2型骨折，麻醉、体位放置后仍可能闭合复位困难，骨折断端出现'背靠背'交锁。

闭合复位时首先在肩峰端处做一2 cm左右的皮肤切口，用神经剥离子于远骨折段骨膜外做皮下隧道，然后经外侧切口、沿皮下隧道，将血管钳插入近骨折段的髓腔内，通过血管钳把持近骨折段'回旋'，进行骨折端解锁、复位，透视确认复位后再插入钢板、用克氏针经皮固定远近骨折段、维持复位，最后再进行远近骨折段的锁钉固定、关闭切口（图1，图2）。

图2 闭合复位时骨折断端交锁解锁过程示意图　A　术中麻醉、体位放置前，骨折端成角移位明显　B　术中体位放置后骨折端成角畸形部分纠正，骨折端'背靠背'交锁、断端分离移位明显　C　经外侧切口、沿皮下隧道，在近骨折段的髓腔内插入血管钳　D　通过血管钳把持近骨折段'回旋'解锁复位，透视骨折端对位对线良好　E　闭合复位透视位置良好，用克氏针经皮固定远近骨折段、维持复位　F　术中克氏针经皮维持复位照片　G　远近骨折段锁定钉固定后透视、骨折端解剖复位，内固定位置良好　H　术后3 d切口换药时大体像示切口情况良好

（二）切开复位重建锁定钢板固定

1．显露锁骨上神经

取锁骨上缘、以骨折端为中心沿锁骨长轴横行切开，于深筋膜浅面显露锁骨上神经，做远近端的部分分离后予以保护、逐层深入，暴露骨折端。

2．骨折端复位固定

清理骨折端、复位后克氏针临时固定，透视骨折端位置良好。选取合适长度的锁骨重建锁定钢板（AO公司，美国）固定远近骨折段，透视骨折段及内固定位置良好，冲洗创面逐层缝合。记录术中出血量、手术时间及'C'型臂X线机透视次数。

四、术后处理

术后早期患肩用三角巾悬吊，并行肩关节的屈伸及内外旋转功能锻炼。术后当天用头孢呋辛钠1.5 g静滴1次预防感染。

术后第1天拍摄包括双肩关节的胸正位片，对比双侧锁骨长度^[17]、记录术后骨折端复位情况，术后半年内每个月复查，半年后每2个月拍片复查。

五、评价指标

根据随访期间的影像学检查记录骨痂形成时间，对比双侧锁骨长度，记录复位丢失情况及有无内固定失效发生。

（一）骨折愈合

骨痂形成时间为前后位X线片上骨折端出现连续的骨痂、骨折线模糊的时间，骨痂的出现表明骨折已愈合。

（二）复位情况

双侧锁骨长度对比为健侧锁骨长度减去患侧锁骨长度后除以健侧锁骨长度的百分数，该值的大小说明锁骨短缩的程度或术后骨折端复位的纠正程度，通过术后定期对该值的测量可以判断复位丢失情况及有无内固定失效发生。

（三）瘢痕长度

术后6月测量患者切口瘢痕长度，其中微创组个体切口长度为远端和近端多个小切口长度相加，瘢痕的大小直接说明了手术创伤的大小及其对局部美观的影响程度。

（四）神经损害表现

用棉签对比检查两侧锁骨下区域皮肤感觉，感觉减退即锁骨下皮肤麻木表示相应的锁骨上神经有损伤。 

（五）Constant-Murley评分

采用肩关节Constant-Murley评分^[18]评价肩关节功能恢复情况。Constant-Murley评分方法为从疼痛（15分）、日常活动（20分）、主动运动范围（40分）、肌力（25分）等方面对患肩关节进行功能评价，总分为100分；分值越高，表示功能越好。

六、统计学处理

采用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用独立样本t检验，以（±s）表示；计数资料（男女比例、受伤机制、骨折分型等）采用χ²检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、一般结果

微创组均利用锁骨外侧解剖锁定钢板，完成了骨折的间接复位微创内固定治疗，手术时间（63.40±7.82）min（范围48~92 min），术中透视次数为（4.83±1.58）次（范围3~8次），术中出血量（15.67±4.13）ml（范围10~30 ml）。

切开复位组的手术时间（56.22±10.11）min（范围42~80 min），术中透视次数为（3.91±1.49）次（范围2~5次），术中出血量为（56.88±13.93）ml（范围40~100 ml）。

两组在术中出血量、手术时间及透视次数的差异均有统计学意义（t_{术中出血量}=-16.001，P_{术中出血量}<0.05；t_手术时间=3.114，P_手术时间=0.003；t_透视次数=2.381，P_透视次数=0.019，表1）。两组术中、术后均无出现锁骨下血管损伤或神经损害表现的手术相关发症，创面均一期愈合。

二、骨折复位情况

在胸正位X线片上，微创组术前患侧与健侧相比锁骨长度短缩12.15%±2.69%（范围5.2%~15.1%），术后锁骨长度短缩0.45%±0.44%（范围-0.2%~1.6%）；与切开组术前患侧与健侧相比锁骨长度短缩11.58%±2.67%（范围4.5%~16.1%），术后锁骨长度短缩0.62%±0.41%（范围-0.2%~1.2%）对照，两组在术后骨折复位情况方面无明显差异（P>0.05），微创治疗组通过闭合复位均能达到骨折端的良好对位（表2，图3，图4）。

图3 女，38岁，车祸伤致右锁骨中段骨折，Robinson分型为ⅡB1型，行锁骨中段骨折闭合复位，锁定钢板微创内固定治疗　A　术前肩关节正位X线片示右锁骨中段骨折短缩、分离移位明显　B　术前锁骨CT扫描三维重建示骨折端有蝶形骨块伴移位　C　术中麻醉、体位放置后短缩畸形纠正，但'背靠背'交锁复位困难　D　术中用爪钩固定远折段，通过提拉、回旋进行复位　E　解锁后骨折端对位、对线良好　F　术毕透视骨折端及内固定位置良好　G　术后第1天双侧肩关节对照位X线片示锁骨长度恢复、骨折端及内固定位置良好

图4 男，32岁，坠落伤致右锁骨中段骨折，Robinson分型为ⅡB2型，行锁骨中段骨折闭合复位，锁定钢板微创内固定治疗　A　入院时肩关节正位X线片显示锁骨中段骨折、骨折端粉碎伴明显分离短缩移位　B　锁骨带固定后复查胸部正位X线片示患侧锁骨长度较健侧锁骨明显短缩，骨折短缩率达12.9%　C　术后6个月复查胸部正位X线片显示骨折端骨痂生长良好，骨折复位无丢失　D　术后6月利用Constant-Murley评分评价患肩关节功能良好

三、骨折愈合时间

微创组术后随访（11.3±2.8）个月（范围10~18个月），无内固定断裂、松动，骨折畸形愈合、迟延愈合及不愈合的情况发生；骨折愈合时间（3.57±0.90）个月（范围3~5个月）。其中12例因从事重体力工作，肩部负重时感局部内固定物对皮肤的刺激，于术后第10个月拆除钢板，至末次随访时无再骨折发生。

切开治疗组术后随访（11.8±2.2）个月（范围10~18月），无手术相关并发症出现；骨折愈合时间（4.27±1.12）个月（范围3~6个月）。20例患者自身要求下于术后1年拆除内固定物，至末次随访时无再骨折发生。

两组在骨折愈合时间上的差异有统计学意义（t=-2.698，P<0.05，表2）。

四、切口长度及满意度

微创组手术切口长度（2.8±0.48）cm（范围2.5~4.0 cm），所有患者均没有出现锁骨下区域及胸壁处皮肤的麻木和不适感，并表示对术后创面的美观程度及患肩关节功能恢复情况非常满意（图5）。

图5 锁骨中段骨折闭合复位锁定钢板微创内固定治疗和切开复位重建锁定钢板固定治疗后患者瘢痕美观程度对比示意图　A，B　微创组患者术后1周创面换药切口无红肿渗出、愈合情况良好；术后6个月门诊复查除肩峰端2 cm左右手术疤痕外，近端疤痕不明显　C　切开组术后1年患肩疤痕明显、影响局部美观

    

切开组切口长度为（11.0±1.08）cm（范围为10~14 cm），9例患者出现锁骨下区域麻木，仅5例患者对术后疤痕的美观程度表示满意（图5）。

两组在切口长度及满意度方面均有明显差异（t_切口长度=-38.134，P_切口长度<0.05；χ²_满意度=44.839，P_满意度<0.05，表2）。

五、Constant-Murley评分

术后6个月微创组Constant-Murley评分（94.83±2.55）分（范围89~97分）、切开组（90.59±4.23）分（范围78~97分），微创组较切开组高4.24分，差异有有统计学意义（t=4.738，P<0.05，表2）。

讨论

一、闭合复位锁骨中段骨折的可行性分析

锁骨中段骨折时，近折段在胸锁乳突肌的牵拉下出现向后上方移位，远折段在胸大肌的作用下出现短缩移位，同时受到患肢重力的影响出现向前、向下的移位。保守治疗复位时，患者端坐位、双手插腰可消除患肢重力对远骨折段的影响，嘱患者抬头挺胸，以对抗胸大肌的牵拉纠正骨折端的短缩移位，通过触摸锁骨表面断端基本平整，再收紧锁骨带，达到复位和维持骨折端稳定的目的（图12）。

保守治疗时患者清醒状态下，通过手法整复都能达到满意的骨折复位。所以手术时患者全麻后、在肌松状态下，通过后背部垫高、保持双肩关节轻度背伸位，肢体向后的重力作用就足以对抗胸大肌的牵拉、纠正短缩移位。对于还留有部分短缩的患者，可通过对患侧上臂及固定在钢板远端套筒的持续牵引，纠正可能存在的短缩畸形，同时前后旋转锁定套筒或屈伸患肩关节、纠正远骨折段的旋转移位。从我们现有的治疗经验来看，不管哪一型锁骨中段骨折，闭合复位时最难纠正的还是'背靠背'的交锁。2B1型锁骨中段骨折，'背靠背'交锁、闭合复位困难，术中采用爪钩经皮下隧道固定远折段，通过'提拉、回旋'进行解锁、复位。由于其解锁的技术原理与2A2型交锁时基本相同，而且'背靠背'交锁在2A2型病历中碰到较多，所以在文章的手术方法中，用2A2型闭合复位'交锁'的解锁过程作为典型做了介绍。相对而言2B2型因为骨折端粉碎，闭合复位反而比较方便，如本文图1所示。

二、微创治疗组与切开复位组临床疗效比较

（一）切口

通过比较微创组与切开组的切口长度发现，微创组的切口主要为锁骨肩峰端2 cm左右，而切开组则需要暴露以骨折端为中心的10 cm以上的锁骨，前者小于后者，对患者的损伤明显要小。因肩部切口对美观的影响程度较大，微创治疗的技术相较与常规切开复位内固定时沿锁骨长轴的大切口，可以进一步提升患者的满意度，从而获得更好的临床疗效。虽然从手术完成情况的结果显示，在手术时间及术中透视次数方面，切开组较微创组有明显的优势，但在同样完成手术的前提下，微创组比切开组的术中出血量明显减少。因此，我们认为在获得相同疗效的前提下，闭合复位微创内固定治疗组比切开复位固定组的手术损伤更小，并且随着微创内固定治疗学习曲线的不断完善、术中操作越顺利，所需的手术时间将更短、创伤也更小。

（二）骨折复位、愈合、短缩及神经损害表现

从临床评价结果看，两组患者手术前后骨折端的短缩情况无明显差异，因此闭合复位可以满足锁骨中段骨折手术复位的技术要求。由于微创治疗未切开骨折端、局部血供破坏不明显，在骨折愈合方面微创组的时间要比切开组短。虽然微创治疗组与切开固定组术后的管理相同，但微创治疗创伤小、疼痛少，在早期功能锻炼的结果方面就有可能优于切开治疗组。因此术后6个月评价肩关节功能时，微创组的结果要明显优于切开组，与Kundangar等^[19]的研究结论一致。Havet等^[20]通过对锁骨上神经的形态学研究发现，大部分锁骨上神经的外侧支和内侧支以共干的形式从胸锁乳突肌的后缘穿出，支配胸壁前面及锁骨区域的皮肤感觉，并且认为直接的创伤、压迫或反复的牵拉是造成锁骨上神经损伤的常见原因。在切开治疗组虽然术中尽量显露并保护了锁骨上神经，但由于术中牵拉、术后局部瘢痕挛缩、卡压等因素的影响，最终仍有9例患者出现了锁骨下区域或胸壁的麻木不适；而微创组主要的切口位于肩峰端，术后没有出现锁骨上神经损伤的并发症，明显低于Christensen等^[21]报告锁骨切开复位固定术后52%的麻木发生率。

三、与现有锁骨中段骨折钢板微创内固定技术间的比较

目前临床中有一些锁骨中段骨折钢板微创内固定技术应用比较广泛，2013年Lee等^[22]报告利用钢板微创内固定治疗锁骨中段骨折的方法。虽然作者在文中建议远、近端做2~3 cm的切口，但从典型病例的照片显示切口明显>3 cm，并且根据Havet等及Nathe等^[23]对锁骨上神经研究的结果显示，该手术切口有造成锁骨上神经损伤的风险。Wang等^[24]介绍的钢板经皮微创内固定方法，先用小切口直视下复位骨折端，后在远、近骨折段各做2 cm左右切口，插入锁定钢板经皮固定。由于作者对骨折端进行了有限的切开，从理论上讲，相对于闭合的复位技术，术中、术后感染的几率及骨折的愈合时间都会受到一定的影响。Zhang等^[25]报告的利用锁骨骨折闭合复位器进行闭合复位的技术，其手术创伤与Lee等介绍的微创治疗技术相差无几，仅术中使用的复位方法有所区别。因此，本研究团队考虑该技术也存在锁骨上神经损伤的风险，同时肩部手术瘢痕明显、对局部美观程度的影响也较大。

四、锁骨外侧锁定钢板经皮微创内固定治疗锁骨中段骨折的技术优势

肩部平时暴露在外的机会较多，瘢痕对局部的美观程度影响较大，利用锁骨外侧锁定钢板经皮微创内固定的手术方式切口主要位于肩峰端，术后瘢痕不明显，相较与常规的切开复位内固定术及Lee、Wang、Zhang等学者报道的钢板微创内固定方式明显要小，基本不影响美观。根据Havet等及Nathe等对锁骨上神经的研究结果显示，我们设计的肩峰端2 cm左右的手术切口刚好位于锁骨上神经损伤的安全区，手术对锁骨上神经损伤的风险几乎为零，减少了术后患者出现锁骨下区域或胸壁麻木不适的并发症。Knudsen等^[26]研究发现锁骨没有明显的滋养血管供养，其血供主要由骨膜提供。利用锁骨外侧锁定钢板经皮微创内固定时，通过骨膜外的皮下隧道对锁骨血供破坏少，基本不影响骨折愈合；由于微创、暴露少、局部损伤小，术后恢复快、感染几率明显降低，同时由于锁定钢板的坚强固定，患者可早期行功能锻炼，术后患肩关节功能恢复好，能够明显提高患者满意度。

五、术中操作的注意事项

由于锁骨周围伴行有重要的血管神经，如何在有限的操作空间准确地放置内固定物，避免血管神经的损伤尤为重要。手术切口主要为肩峰端2 cm的创面，应尽量在远端切口中清楚的暴露锁骨远端的前后缘，以便准确地放置钢板。虽然我们使用的锁骨远端解剖锁定型钢板，近端为轻度的旋前位设计，置钉的方向为前上至后下，为Sinha等^[27]等研究确定的锁骨近端置钉的安全方向，但由于术中没有暴露近骨折段，操作不当也会造成周围血管神经的损伤。如何在闭合情况下做到钢板近端的准确放置，首先钢板插入皮下隧道、行远折段固定前，尽量将远端钢板的前缘与锁骨远折段的前缘平行放置，钢板远端不恰当的前后倾斜会造成其近端偏后或偏前，使得近骨折段锁钉困难；其次锁骨位置浅表，在固定近骨折段与钢板之前，可通过触摸近骨折段与钢板可初步判定两者间的位置关系，利用经皮固定在钢板近端的锁定套筒，适当调整方向或位置后再进行固定。Robinson等^[28]通过解剖学研究发现，锁骨内侧三分之一处、锁骨下静脉与锁骨后缘皮质间的距离约为4.8 mm，最容易造成损伤。所以为防止锁骨下血管神经的损伤，可以根据术前CT测得的近端锁骨的管径值，在近端经皮置钉时对钻头进行限深；根据Galley等^[29]的研究结果，通常在近端置钉时将钻头限深为18 mm。钻孔前还可以用测深器再次确认钢板的位置。开始固定近骨折段时尽量先选用普通螺钉，不仅可以将钢板与骨折段服帖固定还方便后期调整。

对于闭合复位后骨折断端仍存在'交锁'的情况，复位时我们可以利用小爪钩或血管钳进行解锁（图2，图3）。通过固定远、近骨折段进行'提拉、撬拨'复位，但在选择解锁工具、固定骨段时，我们必须要根据术前CT确认局部骨段没有隐匿性骨折，防止因外力'撬拨、提拉'导致隐匿骨折的移位；因血管钳钳夹固定牢靠、把持操作方便，我们一般选用血管钳进行解锁（图2）；对于骨折线靠近近端的骨折，利用血管钳固定近骨折段复位时，由于血管钳通过皮下隧道的距离较长、'撬拨、回旋'相对比较困难，通过爪钩对远折段的'提拉、回旋'解锁反而会比较方便（图3）。

本研究存在局限性：①回顾性的研究，相对于前瞻性研究缺乏说服力，后期可以设计前瞻性的随机对照性研究，并且增加住院日、住院费等观察指标，对社会效益及经济效益进行评价、增加研究的实用性；②样本量相对较小，通过新技术的推广、适当增加样本量可以进一步提高研究的说服力；③该微创钢板内固定的技术缺乏生物力学方面的研究，后期通过有限元分析进行生物力学的可行性研究。

综上所述，利用锁骨外侧解剖锁定钢板间接复位、经皮内固定治疗锁骨中段骨折的手术方式安全、实用、有效，能够满足锁骨中段骨折手术治疗的需要，达到骨折端的坚强固定。该技术相较于传统的切开复位钢板内固定治疗的手术方式，创伤小、术后恢复快、远期疗效好。微创切口主要位于肩峰端、基本不影响局部美观、不会造成锁骨上神经损伤、出现锁骨下区域或患侧胸壁麻木不适的症状，可以明显提高患者的满意度。由于本组临床病例较少，远期疗效尚需要大样本的支持。

参考文献（略）