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女子患病死亡,保险公司:这病不是重大疾病,不赔。法院:必须赔

 ye9030 2021-02-04

本案例来源于裁判文书网,案号为(2020)川1521民初567号


基本案情

  • 案发经过

2009年10月8日,孟祥(化名)作为投保人在保险公司为其女儿孟梦(化名)投保了一份《重大疾病保险》,保险金额10万元,保险期间45年。保险公司于10月29日将《保险合同》交付给投保人孟祥。

2016年年底,孟梦被医院诊断为双下肢多发动脉闭塞,后被确诊为血管瘤结节性多动脉炎,在本地医院治疗没有效果,2017年2月份又转诊至北进行治疗。

经进一步检查,已致肝多发囊肿、双肾多发梗死、右肾小囊肿。经多方治疗无效,孟梦于2019年8月19日因血管瘤、结节性多动脉炎死亡

孟梦不幸去世后,其父孟祥向保险公司申请保险理赔,保险公司于2019年9月2日作出《理赔决定通知书》:不承担保险金给付责任,理由为不属于保险责任

于是,孟祥将保险公司诉至法院。

女子患病死亡,保险公司:这病不是重大疾病,不赔。法院:必须赔

法院审理

  • 被告保险公司辩称

1、被保险人孟梦所患疾病不在被告保险公司重大疾病保险内容中,关于保险合同内容,被告保险公司已经尽到了明确说明的义务。

2、而且在投保时,被告保险公司还设置了10日的犹豫期,在此期间投保人可以无条件解除本合同,但是投保人没有解除,无疑是认同了保险合同内容,所以被告保险公司无需赔偿重疾保险金。

  • 原告认为

1、2009年10月8日,被告保险公司业务员在让原告孟祥签字投保单时,并未附有保险条款,也未列举哪些才是重大疾病

2、保险条款是在原告签订了单独的投保单后,在2009年10月29日,被告保险公司之后才将投保单和保险条款粘贴成册交付给原告。

争议焦点:保险公司以被保险人孟梦所患疾病不在重大疾病范围内拒赔是否合理?

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法院判决

  • 裁判要旨

1、按照通常理解,投保人购买保险即购买保障,当看到或者听到“重大疾病保险”这样的词汇时,若非特别提醒告知,惯常的理解即购买该保险后,只要罹患重大疾病,保险公司即应赔付保险金。

2、本案中,原告于2009年10月8日投保并交纳保费,被告并未告知原告重大疾病的范围,种类,且于2009年10月29日才将《保险合同》及条款交付原告,诚然如被告抗辩有10日的犹豫期,但从10月8日投保至10月29日交付合同,间隔了20日,远超保险条款中约定的10日犹豫期,作为专业的保险公司,被告未尽到重大事项的提醒告知义务,其减轻保险公司义务的条款、约定,对投保人不产生效力。

3、虽然被告提供的保险条款有对重大疾病进行定义,但生活中,重大疾病远不止被告列举的种类。在投保时,被告也未明确告知原告重大疾病范围,在审理时,被告也没有证据证明被保险人所患多种疾病并非重大疾病,对此,被告应承担举证不能的法律后果。作为专业的保险公司,面对投保人的理赔,保险公司拒赔应当说明必要的、合理的理由。本案中,被告拒赔理由简单一句话,并未就其拒赔行为作出合理说明,其拒赔行为,不应得到法律的支持。

最终判决:被告保险公司赔付原告保险金10万元。

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