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指南是临床医生制定治疗方案的重要参考依据，在肺癌领域除了像NCCN指南、CSCO指南等权威指南外，还有很多涵盖面比较窄但更新频率很快的指南，比如各种免疫治疗指南、恶病质指南、基因检测指南等，弥补了NCCN、CSCO指南更新不及时的缺点。 下面就盘点一下近期更新的小众指南，看看都有哪些新进展~ 在亚裔患者中，40%~50%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者驱动基因为阴性。一直以来，以化疗为主的综合治疗是无驱动基因突变的晚期NSCLC的主要治疗方式。近年来，随着免疫检查点抑制剂及血管靶向药物的应用，这部分患者的治疗手段逐渐多样化。 2017年，ASCO（美国临床肿瘤学会）发布了针对这部分患者的治疗指南。近期，这一指南基于最新的循证医学证据进行更新。那么新指南为这类患者带来了哪些新的治疗方案？一起来看下吧（由于本版指南的二线及三线治疗推荐与2017年相比无变化，因此，本文仅对一线治疗的更新进行总结）。 图一：非鳞非小细胞肺癌的一线用药选择 图二：鳞状非小细胞肺癌的一线用药选择 指南的此次更新涵盖了免疫治疗、化疗和血管内皮生长因子抑制剂等治疗方案，而且免疫治疗已经取代传统化疗成为首选的治疗方案，因此对于没有靶向药机会的肺癌患者，一定要检测PD-L1，如有机会使用免疫药物帕博利珠单抗或者阿替利珠单抗，就可以获得更大的生存获益。 恶病质这个词，看上去就让人充满不祥的联想。与它相伴的，是人们对晚期肿瘤患者最经典的印象：身躯消瘦，面颊凹陷，形容枯槁…… 然而，恶病质是必然发生的吗？它给肿瘤患者带来的危害，就只是消瘦而已吗？如果恶病质总是和消瘦联系起来，是不是可以把它“吃回去”呢？ 美国临床肿瘤学会（ASCO）在其官方杂志《临床肿瘤学进展》（J Clin Oncol）最近发布了有关晚期癌症成年患者恶病质临床管理的新循证指南。目的是为ASCO成员提供第一个癌症恶病质指南，以总结有关该综合征治疗的可用数据。 恶病质的三个最重要的特点为：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。其中骨骼肌丢失是恶病质的核心表现，但并不意味着只有“骨瘦如柴”才算恶病质。体重下降并伴有食欲下降、恶心、呕吐、乏力，是恶病质的前期表现。 恶病质是涉及多个器官的疾病，对于其治疗也是需要多种策略互补搭配。过去几年的研究结论已经很清楚地表明，几乎不可能找到一种万能的“神药”，一下子就彻底逆转恶病质，在此次公布的指南中提出营养、药物等策略可能会给恶病质患者带来缓解。 该指南提出，目前没有足够证据强烈支持任何药物来改善癌症恶病质的结局，并指出目前尚无美国食品和药物管理局（FDA）批准的药物用于该适应证。 既往使用的皮质类固醇和醋酸孕甾酮类药物虽然可以刺激食欲或增加体重，但会增加感染风险和（或）引起肌肉无力甚至增加血液凝块的风险，因此对于那些食欲不振和（或）体重减轻的患者，如果确定希望尝试食欲刺激剂，建议先对皮质类固醇或孕激素类似物进行短期试验。 由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限，目前研究已经聚焦于应用营养治疗恶病质。理论上来讲，营养支持不仅可以增加患者能量及各种营养素的摄入，改善患者营养状况，还可以调节肿瘤患者的异常代谢，有益于抗肿瘤治疗。 但数据并不能完全支持这一点，适度增加体重和（或）改善生活质量，也不见得可以帮助患者更长寿。 同时该指南建议不要对大多数患有晚期癌症和恶病质的患者常规使用肠内营养或肠胃外营养。但对某些患者，例如可逆性消化道阻塞的患者，特别是如果预后在其他方面还算是有利的患者，可以进行肠胃外营养的短期试验。例如患有低级腹部癌而没有其他重要器官损害的患者，由此肠胃外营养可以作为肠内喂养的桥梁。 此外，指南提到无法针对治疗癌症恶病质的其他干预措施（例如运动）提出其他建议。 肿瘤恶病质伴随肿瘤而来，它如幽灵一般潜伏在肿瘤疾病过程中，一出现就会给肿瘤治疗带来更多的困难，令人别样忧愁。 恶病质的治疗，需要多学科联合治疗方案的制定和开展。最需要的，是患者和家属能够重视营养治疗，关注患者的体重变化。及早预防恶病质，才是治疗的最好办法。 伴有间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合的肺癌是非小细胞肺癌一个重要的临床亚型。ALK抑制剂对伴有ALK基因融合的晚期非小细胞肺癌患者显示出显著的临床获益。选择准确、快速、恰当的ALK检测方法，筛选出适用ALK抑制剂的目标人群具有重要临床意义，而此次的更新也是亮点多多。 ALK检测除了预测晚期ALK阳性NSCLC的ALK抑制剂治疗疗效外，在早期手术切除的非鳞癌NSCLC中，有研究表明ALK阳性患者比EGFR突变患者的无复发发生存期（RFS）短，也有研究表明ALK阳性患者比ALK阴性患者的RFS短，此外ALK阳性也预示着更高的肝脏复发风险，因此新版《共识》提出ALK阳性患者术后应采取更积极的随诊计划或进行辅助治疗。 数据显示，在早期手术切除的非鳞癌NSCLC患者中，ALK阳性和预后差相关，因此，与以往指南相比，新版《共识》对检测人群给出新的定义，加入了早期ALK阳性患者，强烈推荐在腺癌（包括含腺癌成分）患者，不管其分期，都需要进行ALK检测。 新版《共识》的最大亮点之一是更新了NGS（二代测序）作为ALK检测的方法之一。随着检测技术的不断进步，NGS成为最新获批且第一次被共识/指南推荐的ALK检测方法。基于RNA扩增子测序方法的优点是检测灵敏度和特异度高、但对RNA的质量要求高，因此在进行ALK结果判读时，应充分掌握NGS检测平台及试剂的特点和局限性，并结合标本情况、检测质控及测序数据等进行综合判读。 “精准治疗、检测先行”，相信随着肿瘤检测与治疗的规范推进、创新药物的加速上市，未来将有更多的肿瘤患者能从中受益，也让我们共同期待。 说了这么多，有些患者就要问了，直接用指南里的方案去治疗可以吗？ 当然不行。 指南，是对当下最好的研究证据和专家经验的总结，具有指导作用，但绝对不能“硬搬”到临床治疗上。一个优质的治疗方案，应该是以指南为参考，结合患者病情、药物及技术的可获得性等因素，多学科医生会诊后为患者制定出的个性化诊疗方案。 我们也建议肿瘤患者学习指南，毕竟科学、知识才是抗癌的有力“武器”。 责任编辑：觅健科普君 |
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