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I导读：枳实导滞丸、半夏泻心汤，清热利湿、辛开苦降……这些平常不明白的名词在老师的说理与医案中我终于明白了。（编辑/白术） 升降有序，枳实导滞丸 节选自《读懂东垣·20讲敲开内伤之门》课程 一、攻与守，不可偏废 我们习惯于把易水学派医家们擅长的治法称为王道法，把李东垣开创的学派称为补土派。于是在印象中，易水学派医家们治病，稳妥有余，久久为功，惯于补益脾胃，补中益气，这是我们通常对以李东垣为主的易水学派和补土派们的认识。 实际上王道法的产生是有霸道法作为背景的，王道法是霸道法的补充和临床发展。易水学派医家们并不是反对使用霸道法。只是提醒后学者中医临床上除了霸道法可以治病以外，还有一种治法叫王道法。该用王道法而滥用霸道法，容易造成元气消耗，折人寿命。 那么如何理解我们通常说的王道法和霸道法呢？ 其实王道和霸道是源于春秋战国时期的治国之道。王道的理论基础是儒家学说，霸道的理论基础是法家学说。到了宋金元之后，它被引入到中医临床的治则学中，称为“王道法”和“霸道法”。 在我们熟悉的金元医学里面，河间学派的治则治法是霸道法的代表，易水学派的治则治法是王道法的代表。 霸道法主张治病重在祛邪，祛邪务快、务尽。王道法主张治病重在复正，恢复正气，恢复脏腑功能，复正宜缓、宜稳。 所以，王好古在《此事难知》里面说：“不学刘河间，是无术也；不学易州张氏（张元素），是妄行也。” 一个是“无术”，一个“妄行”。也就是说不学刘河间，你在临床上没有啥治病能力，但是如果你不学张元素，那你在临床上就乱搞。 但你学了刘氏的偏，在临床上容易“劫效目前，阴损正气，遗祸于后日”。尽管短时间能见效，但远期或造成伤害。而学了张氏的偏，你会“或至失机后时而不救之”，当下不下，错失治病时机。 刘河间是霸道法的代表，张元素、李东垣是王道法的代表。而李东垣在继承张元素学术思想的基础上，开创了内伤学说和脾胃学说，被后人称为“补土派”。 虽然李东垣脾胃学说更出名，但实际上，李东垣最大的成就是开创了内伤学说，或者说脾胃学说是李东垣在创立内伤学说的过程中附属产生的一个学说。 即使我们把李东垣列为重视脾胃的补土派，“补土”这两个字我们也需要活看。“补土”可以理解为助“土”，有益于”土”，这是目的。至于补土的手段，可以是补益脾胃，但不限于补益脾胃，也包括祛邪。 事实上在李东垣的著作里面，在易水学派医家的著作里面，我们可以见到很多霸道法治病的方剂和医案。 比如后世医家熟知的枳实导滞丸，就属于霸道法治病的一首方剂。 二、枳实导滞丸与半夏泻心汤 枳实导滞丸出自《内外伤辨惑论·卷下》，它的组方是这样的：大黄 一两，枳实、神曲各五钱，茯苓、黄芩、黄连、白术各三钱，泽泻二钱。 从药物的组成看起来枳实导滞丸是在枳术丸的基础上，白术减量再加祛邪药组成的。 加了什么药呢？加大黄和枳实，有小承气汤的方义，泻下除满。加黄芩、黄连，有泻心汤之义，加茯苓、泽泻，有五苓散之义，两者配合，可以清利湿热，最后再加神曲消食积。所以在方书里面通常认为枳实导滞丸具有泻下除满，清利湿热，消积导滞的作用，用于脘腹胀痛，不思饮食，大便秘结，里急后重等等。 所以我们可以看出，枳实导滞丸主要针对的就是食积和湿热痞满。 谈到治疗湿热痞满，我们可能马上想到，大黄、黄芩、黄连，本身就可以治疗湿热痞满，特别是大黄、黄芩、黄连和枳实下气，也是治疗湿热痞满的常用组合。明清的温病学家们就经常这样用。 比如吴鞠通在《温病条辨》里面有人参泻心汤加白芍治疗湿温，他说：湿陷于里，故用干姜枳实之辛通，湿中兼热，故用黄芩黄连之苦降。 辛通合苦降，也就是我们通常熟悉的“辛开苦降”。 一谈到辛开苦降，我们实际上想到的第一张方剂是伤寒论里面的半夏泻心汤，而想到辛开苦降的代表性的组合是：半夏、干姜配黄芩、黄连。 这时候就有意思了，我们慢慢的梳理，在枳实导滞丸里面，茯苓泽泻利湿，合上黄芩黄连清热，这是一种治疗湿热中阻的办法。而在半夏泻心汤里面，半夏干姜辛开，合上黄芩黄连苦降，这也是治疗中焦湿热，或者湿热中阻的一种办法。 茯苓泽泻合黄芩黄连，体现的是利湿清热法。半夏干姜合黄芩黄连，体现的是辛开苦降法。 同样是治疗中焦湿热，辛开苦降法和利湿清热法，在临床上该如何区别使用呢？ 三、辛开苦降法与利湿清热法 我在临床上的体会，主要是病位的不同。辛开苦降法治疗的病位主要是在心下，而利湿清热法治疗的病位，主要是在脐腹部。 心下在哪儿？心下主要是在我们老百姓说的心窝口这个地方，就是上腹部的正中间。脐腹部它主要指的是以肚脐为中心的腹部。从脏腑的角度来说，心下往往匹配的是胃，而脐腹部往往匹配的是脾。 比如在临床上枳实导滞丸，它主治的病位主要是在脐腹部的，而半夏泻心汤治疗的病位主要是在心下。 当然这种区别也不是绝对的，心下往往可向下波及到脐腹，脐腹也可以向上波及到心下，但是侧重点是不一样的，大家可以在临床上去体会。 另外一点值得注意的是黄芩黄连它苦寒比较盛，该用的时候用，不该用的时候不用。 你比如在枳实导滞丸里面，白术枳实其实已经配大黄了，就可以泻下了，加上黄芩黄连，有时候就加重了脾胃的负担。当然如果减了黄芩黄连的话，清热燥湿的力量就不够了。 这时候我们在临床上，就可以在黄芩黄连的基础上，适当的加半夏干姜。在枳实导滞丸主治的证里面，如果它的病位，不仅仅是脐腹部，它心下的症状也特别明显。你比如心下痞满、呕恶、反酸等等，我们就可以在枳实导滞丸的基础上加半夏干姜这一类药，就接近半夏泻心汤了。当然如果大便不是特别不通的话，我们可以不用大黄。 返回来说半夏泻心汤证，如果不仅仅是心下的症状，如果脐腹部的胀满明显，我们也可以在半夏泻心汤基础上加白术枳实。如果在半夏泻心汤证里面，正虚不是特别重的时候，可以不用人参大枣甘草，一加一减，这样就接近于枳实导滞丸的方组了。 这想说个啥呢？枳实导滞丸可以通过加减越来越接近半夏泻心汤，半夏泻心汤可以通过加减来接近于枳实导滞丸。看起来是完全独立的两张方，在临床上根据证候的不同来进行加减。这两张方，可以朝着同一个原点加减。 但这种加减一定是在“明理”的基础上才行。 四、李东垣的升清与降浊 当我们一说到李东垣的时候，马上想到的是李东垣善于使用甘温补中，好用风药升清。但实际上，在李东垣的内伤学说里面，治疗劳倦伤多用的是升清，治疗饮食伤多用的是降浊。在临床上，升清和降浊这二者是不可偏废的。 当然我们也经常升清中佐用降浊，降浊中佐用升清。在临床中我们需要注意，或者处理起来相对比较难的是，我们面对一个具体的病人，我们是该以升清为主，还是该以降浊为主。我们什么时候升清，什么时候降浊呢？ 我们来看一则病例。 【医案】 张某，女，82岁。住院20余天后回家（主因咳嗽、痰多，住呼吸科），不食、不饮、不便，无力起床。身体消瘦，语声低微。自觉症状仅有胸背痛、身热，舌质暗，苔浊腻，脉细数。  一位八十二岁的老人，因冬天咳嗽、多痰而住院。二十多天后，倒是不咳嗽了，但是老人不吃、不喝、不大便、不起床、不说话，也没力气，有时候会说，感觉到自己快不行了。 能够问出来的症状主要有两个，一个是胸背疼，一个是身上热。 看舌象，舌质是暗的，舌苔是浊腻的，脉是细数无力的。 当时就考虑这是个什么病症呢？它的病位是在上焦还是中焦呢？ 老人自述，实际上指的是上焦，但是上焦的疼痛不通，为啥不吃不喝不大便呢？当时想来想去总觉得还是要立足于中焦，先让老人进食通便。 于是就开了这么一张方子，实际上是枳术丸合半夏泻心汤加减。 白术30g，炒鸡内金18g，枳实15g，瓜蒌15g，姜半夏9g，干姜9g，党参15g，薤白9g，黄连3g，栀子12g，炒莱菔子15g，桔梗9g，7剂，水煎服。 里面用到半夏、干姜、黄连，没有用黄芩，用栀子代黄芩，主要是考虑到让她通便。用到党参没有用枣，主要是不想让它不通。 在这个基础上用了白术、鸡内金、枳实、瓜蒌，包括莱菔子。这主要可以看作是枳术丸的加减方。在这个基础上加了9克薤白，温通上焦的阳气，加了9克桔梗，考虑到桔梗配上枳实、莱菔子，宣通一下中上焦的气机，开了这么一张方剂，七剂。 老人吃了七剂感觉挺好，又喝了七剂。等第二次去家里的时候，老人胸背的疼痛、身热都缓解了。老人可以坐起来和你聊天了，并且开始吃饭了，尽管吃饭还不多。也开始大便了，尽管大便三到四天才一次，但是好歹自己能大便。 现在主要症状是全身软得不能下床，一下地就觉得头昏。舌质是淡暗的，舌苔是白的，脉已经不细数了，转成细缓了。 这时候从脾胃气虚，清阳不升考虑，治疗用补中升清的办法。当然还得佐开胃通腑，因为他吃饭还不多，大便也不多。 给开了这么一张方剂： 党参12g，炙黄芪15g，生白术30g，当归9g，陈皮9g，升麻3g，柴胡3g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，瓜蒌18g，枳实9g，炙甘草3g。14剂，水煎服。 补中益气汤为主，合了个枳术丸。 然后第三次看的时候，老人吃饭、精神基本上恢复的很不错了，但是仍然觉得两条腿老是没力气的，大便还是有点偏干，舌质是淡暗的，舌苔是薄白的，脉是细缓的。在前面这个方上，把山楂去了 加了个千年健，让他腿上有点力气，又喝了十四剂基本上就恢复到他住院之前的状态了。 【按语】 返回来我们看这一则医案，高龄老人，脾胃本来已经不足了，因住院用了很多西药，进一步损伤脾胃，最后的结果就是胃不纳脾不运，胃不降脾不升。 治疗的时候第一张处方是枳术丸合半夏泻心汤，重在降浊通腑。第二张处方是补中益气汤合枳术丸，重在补中升清。 五、知行合一，说到做到 最后，我想说的一点是，我们处方用药应该是极其讲究的，从用法到用方到用药，都应该认真斟酌。但是现实是这样认真讲究的医家越来越少了。 上午我去参加了新冠肺炎患者的会诊。因为有一部分病人症状并不明显，但是新冠的检测迟迟不转阴。我们从中医的角度来说希望帮助他快速转阴。当我们要帮助他快速转阴的时候，有的专家特别喜欢用黄芪或者用党参，有时候加西洋参。 我突然想到个啥问题，具体到每一个病人的时候，我们应该在去仔细斟酌。即便是我们要扶持他的正气，我们什么时候该用黄芪？什么时候该用党参？什么时候该用人参？什么时候该用西洋参？什么时候该用附子？这并不是说我们可以通用的。 另外，任何病症我们都应该更细致地辨证，我们对很多病人的病辨是湿热，即便是辨出湿热来，我们需要进一步明确，病位主要是在中焦，还是上焦，还是下焦。这个湿热主要是脏腑的湿热，还是经络的湿热。这些我们都是需要讲究的。 按道理来说，这种讲究在我们授课的过程中，在我们谈理论的过程中，我们所有的医生都明白，但是这种明白我们要搁到临床上，在我们临床处方的时候，我们需要拿这些理论去指导我们的治法处方。 而不是说我们教学生的时候用一套，我们临床上使用的却是另一套。 |
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