高建忠老师解读东垣（41）——枳实导滞丸（上）

2023.2.1

百日筑基第七十一天

我们还是先来看一则医案

癸丑岁，予随王府承应至瓜忽都地面住冬。有博兔赤马刺，约年三旬有余，因猎得兔，以火炙食之。各人皆食一枚，惟马刺独食一枚半。抵暮至营，极困倦渴，饮潼乳斗余。是夜腹胀如鼓，疼痛闷乱，卧而欲起，起而复卧，欲吐不吐，欲泻不泻，手足无所措。

举家惊慌，请予治之，具说饮食之由。诊其脉，气口大一倍于人迎，乃应食伤太阴经之候也。右手关脉又且有力，盖烧肉干燥，因而多食则致渴饮。干肉得潼乳之湿，是以滂满于肠胃，肠胃乃伤，非峻急之剂则不能去。

遂以备急丸五粒，觉腹中转矢气，欲利不利。复投备急丸五粒，又与无忧散五钱，须臾大吐，又利十余行，皆物与清水相合而下，约二斗余，腹中空快，渐渐气调。至平旦，以薄粥饮少少与之。三日后，再以参术之药调其中气，七日而愈。

或曰:用峻急之药，汝家平日所戒，今反用之何也?予对曰:理有当然，不得不然。《内经》 曰:水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，更虚更实，此肠胃传化之理也。今饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也。

大抵内伤之理，伤之微者，但减食一二日，所伤之物自得消化，此良法也;若伤之稍重者，以药内消之;伤之大重者，以药除下之。

           --《卫生宝鉴.卷四》

[备急丸&无忧散]

备急丸(《卫生宝鉴》中名备急丹)，由大黄、干姜、巴豆霜组成。主治心腹百病，猝痛如锥刺，及胀满下气。

无忧散， (《卫生宝鉴》中名三因无忧散)， 由天南星、胆汁、人参等组成，主治烦躁。

[医案分析]

病机:饮食太过。

辨证:根据腹胀如鼓、疼痛闷乱、欲吐不吐、欲泻不泻等表现，可辨为腑实急症。

治法:吐泻法，兼以减食。

善后:以参术之药健运脾胃，恢复脾胃功能。

在我们印象中，易水学派医家擅长运用王道法，讲究稳妥有余，久久为功;而以李东垣为代表的补土派医家，善于补益脾胃、补中益气。而此医案却用备急、无忧丸这样吐泻的霸道法

实际上，王道法是在霸道法的基础上产生的，是霸道法的补充和临床拓展。

易水学派医家们反复强调王道法，是为了提醒我们，临床上还可以用扶助正气的方式治病。避免医者滥用霸道法，损耗患者元气，折人长命，而不是绝对反对使用霸道法。

[王道法与霸道法]

“王道”与“霸道”源于春秋战国时期的治国之道。王道的理论基础是儒家学说;而霸道的理论基础是法家学说。

金元之后，两种思想被引入到中医临床治则学中，称为“王道法”与“霸道法”，霸道法以河间学派为代表，王道法以易水学派为代表。

霸道法主张治病重在祛邪，祛邪务快、务尽;王道法主张治病重在复正，复正宜缓、宜稳。

盖张氏用药根据准四时阴阳升降...医而不知此是妄行也。刘氏用药，务在推陈致新...医而不知此是无术也。然而主张氏者，或未尽张氏之妙，则瞑眩之药，终莫敢投，至失机后时而不救者多矣。主刘氏者，未悉刘氏之蕴，则劫效目前，阴损正气遗祸于后日者多矣。

--《此事难知.卷下》

如何理解李东垣为“补土派”的代表医家?

李东垣的最大的成就是创立“内伤学说”，“脾胃学说”只是基于此衍生出来的。

补土，可理解为“助土”、 “有益于土”，这是目的。而补土的手段，不仅包括补益脾胃，还包括祛邪。

事实上在李东垣的著作或者在易水医派的著作里面，我们可以见到很多很多的霸道法治病的方剂和医案。比如后世医家熟知的李东垣的枳实导滞丸它就属于霸道法治病的一首方剂。

枳实导滞丸

大黄一两  枳实 神曲以上各五钱 

茯苓 黄芩 黄连 白术以上各三钱 泽泻二钱

上件为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服五十丸至七十丸，温水送下，食远，量虚实加减服之。

[解析]蒸饼为丸

蒸饼:甘、平、无毒。主治消食，养脾胃，温中化滞，益气和血，止汗，利三焦，通水道。

[集解]时珍曰:小麦面，修治食品甚多，惟蒸饼其来最古，是酵糟发成单面所造。丸药所须，且能治疾，而《本草》不载，亦一缺也。

惟腊月及寒食日蒸之，至皮裂，去皮，悬之风干，临时以水浸胀，擂烂滤过，和脾胃及三焦药，甚易消化。且面已过性，不助湿热。其以果菜、油腻诸物为馅者，不堪入药。

--李时珍《本草纲目.谷部》

[枳实导滞丸]

组成:在枳术丸基础上，白术减量;加大黄，与枳实相合，取小承气汤泻下除满之义;加黄芩、黄连，配伍茯苓、泽泻清利湿热;加神曲，以消食积。

功效:消积导滞、清利湿热。

适应症:由食积、湿热引起的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、里急后重等。

[解析]方药配伍

白术、茯苓、泽泻，似为五苓散主药。但在五苓散中，这三味药治疗的是饮邪，而在此方中治疗的是湿邪。

五苓散治疗由水饮引起的痞证;而枳实导滞丸治疗的是由湿热引起的痞满。

本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

——《伤寒论辨太阳病脉证并治法下第156条》

[鉴别]湿邪与饮邪

白术和茯苓，在仲景的著作中主治水饮证，而在后世医家的诸多方书中，这两味药偏重于治疗水湿证。

水湿证舌象往往偏腻，而水饮的舌象偏水滑。

水饮证脉象往往偏弦，而水湿证脉象偏软、偏缓、偏弱甚至出现脉无定体。

[解析]方药配伍

枳实导滞丸中大黄、黄芩、黄连不经煎煮，与《伤寒论》中，大黄黄连泻心汤“麻沸汤渍”的用法相似。

大黄黄连泻心汤治疗心下痞证，而枳实导滞丸治疗痞满证，二者的主治也有相似之处。

易水学派医家的组方虽看似与经方不同，但从药物组成依旧能找到源和流的关系。

枳实导滞丸中，白术、茯苓、泽泻配伍大黄、黄芩、黄连治疗湿热痞满证。

明清的温病医家们，常用大黄、黄芩、黄连、枳实的配伍，来治疗湿热痞满。

湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通;湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。

《温病条辨.卷二中焦篇 第五十四条》

方药配伍不同，治法不同，但主治却可相同。

枳实导滞丸中茯苓泽泻利湿，合黄芩、黄连清热，体现的是利湿清热法。而在半夏泻心汤中，半夏、干姜辛开，合黄芩、黄连苦降，体现的是辛开苦降法。

枳实导滞丸治疗湿热中阻证，半夏泻心汤同样治疗中焦湿热证。

思考

利湿清热法和辛开苦降法，我们该如何在临床上区别使用呢?

临床上，即便患者需要扶正，我们也必须在扶正药物的选择上更加讲究，而不是对每位患者都选用同一种药物和治法。

具体到湿热证来说，即便我们已经辨出湿热证，我们仍需进一步明确病位，在辨证上更加讲究。

我们学习这些讲究、严谨的理论，最终都要回归临床处方用药的实际应用中，而不能仅仅只停留在理论的探讨。

我们使用辛开苦降法和利湿清热法前，必须要明确二者之间的区别，而不是将两种方法随意合用。

希望每一个学习内伤课程的同学，都能站在理的角度上，学习和使用中医，让中医临床成为一道更漂亮的风景。

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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。

整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。