一、呕血 呕血是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血,血液经口腔呕出。呕血一般伴有黑便,但黑便不一定有呕血 病因 1.食管疾病 反流性食管炎、食管息室症、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤等 2.胃及十二指肠疾病 消化性溃疡,由药物和应激引起的急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌等 3.肝胆胰腺疾病 常见的有肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、急慢性胰腺疾病、胰腺癌合并脓肿破溃等 4.急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等 5.血液病 白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病等 6.其他 尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等 临床表现 1.呕血与黑便 呕血前常伴有上腹不适和恶心、随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、其在胃内停留的时间长短以及出血部位不同而不同。出血量多、在胃内停留时间短,出血位于食管则血液鲜红或混有凝血块,或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长,则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁红蛋白,欧呕吐物可呈咖啡渣样,为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外,可形成黑便 2.失血性周围衰竭 出血量占循环血容量10%一下时,病人一般无明显临床表现:出血量占循环血量的10-20%时,可有头晕、无力等症状、多无血压、脉搏变化;出血量达循环血量的20%以上时,则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏加快等机型失血症状;若出血量在循环血量的30%以上时,则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现 3.血液学改变 急性出血早期,血象无明显改变,由于组织液渗入、血液被稀释,才出现红细胞与血红蛋白减少 4.发热 多数出血量大的病人在24h内出现发热,一般体温不超过38.5°C,可持续3-5d 5.氮质血症 呕血的同时因部分血液进入肠道,血红蛋白的分解产物在肠内被吸收,故在出血数小时后血中尿素氮开始上升,24-48h可达高峰。若无继续出血,3-4d后即可降低至正常 伴随症状 1.上腹痛 中青年人,慢性反复发作的上腹痛,具有一定的周期性与节律性,多为消化性溃疡;中老年人,慢性上腹痛,疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者,应警惕胃癌 2.肝脾肿大 呕血伴肝区疼痛,肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节,血清甲胎蛋白阳性者多为肝癌;若有肝肿大,皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水,化验有肝功能障碍者,提示肝硬化门静脉高压 3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者,可能由胆道疾病引起;黄疸、发热及全身粘膜出血倾向者,见于某些感染性疾病,如败血症及钩端螺旋体病等 问诊要点 1.确定是否为呕血 应排除口腔、鼻咽部出血和咯血 2.呕血的诱因 是否有饮食不当、暴饮暴食、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史 3.呕血的颜色 可帮助推算出血部位和速度 4.呕血的量 可作为估计出血量的参考,但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道,故应结合全身表现估计出血量 5.病人的全身情况 是否有口渴、头晕、黑蒙、立位时是否有心悸,心率变化,是否有晕厥或昏倒等 6.过去是否有,慢性上腹疼痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良史,是否有肝病和长期药物摄入史,并注意药名、剂量和反应等 二、便血 便血是指消化道出血,血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑红 病因 1.小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠息室炎或溃疡、肠套叠等 2.结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠息室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等 3.直肠肛管疾病 直肠肛管损伤,非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、肛裂、肛瘘等 临床表现
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