 爆竹声中一岁除 提升基层影像能力诊断，改善患者生命质量  女，61岁。 主 诉：检查发现盆腔占位半天。 现病史：患者自诉今日来我院体健，行B超提示：子宫左侧方实性占位，患者平素无腹痛、腹胀，无异常阴道流血、流液，无尿急、尿频、尿痛、血尿，无发热、畏寒，无消瘦、乏力、双下肢水肿等不适。建议住院手术治疗。门诊遂拟"盆腔占位性质待查"收入院治疗，病程中精神、睡眠及食欲佳，二便正常，体重无明显变化。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及其接触史，预防接种史不详，未发现药物、食物过敏史，否认外伤及输血史，余系统回顾未见异常。 个人史:出生生长于原籍,否认到过传染病流行区，无烟、酒等不良嗜好，无吃鱼生史，否认毒物接触史及精神创伤史，生活条件一般，否认冶游史。 月经及婚育史：14`5-6/28-35，已绝经多年，平素月经色暗红，量中等，无血块，无痛经史，白带不多，无异味。适龄结婚。否认有性病史。孕3产3育3，足月顺产3胎，小孩健在。 家族史：家族成员健在，否认有类似疾病病史，否认传染病史及家族遗传性病史。
影像学特点 1、定位：盆腔左侧类圆形，附件区；2、形态级信号特点：边界清楚，实性信号，T1WI呈均匀低信号影，T2WI压脂呈低信号影内见斑片状高信号影。DWI信号不高。3、增强：肿块实质成分不强化，周围包膜强化，包膜厚薄均匀，光整。4、对周围组织推移改变，与子宫关系较密切，直肠关系清晰。 诊断意见 盆腔左侧占位性病变，考虑来源附件良性病变，纤维瘤可能大，注意排除来源肠道系膜间质瘤。
检查所见 子宫后位，形态正常，宫体大小37×36×27mm，宫颈26×12mm，肌壁回声不均匀，未见明显占位性病变；内膜线状。子宫左侧方探及一大小约为50×44×34mm实性低回声团，边界清，内部回声不均，后方回声无改变。 双侧卵巢显示不清。 CDFI：上述低回声团内部未探及血流信号。 诊断意见 子宫左侧方实性占位（建议进一步检查） 临床方面考虑 病例特点： （1）已绝经女性;(2)来我院体健，行B超提示：子宫左侧方实性占位，患者平素无腹痛、腹胀，无异常阴道流血、流液，无尿急、尿频、尿痛、血尿，无发热、畏寒，无消瘦、乏力、双下肢水肿等不适。（3）平素体健，已绝经多年，孕3产3育3，足月顺产3胎，小孩健在。（4）入院查体：生命体征正常。心肺听诊未见异常，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。妇检：外阴发育正常，阴道通畅，阴道内见少量白色分泌物，宫颈光滑，子宫后位，萎缩，无压痛，左侧附加区增厚，无压痛，右侧附件区未触及包块，无压痛。（5)、妇科、胃肠道、腹部彩超（2020-06-06）子宫左侧方探及一大小约为50*44*34mm实性低回声团，边界清。 超声诊断：子宫左侧方实性占位。盆腔MRI提示：盆腔左侧占位性病变，考虑来源于附件良性肿瘤，纤维瘤可能性大，注意排除来源于肠道系膜间质瘤。 术前诊断：盆腔包块性质待查（卵巢纤维瘤？）
光镜所见: （子宫+双侧附件+阔韧带肿物）病变广泛玻璃样变性，散在少量梭形细胞，细胞异型性不明显。 诊断意见: （阔韧带肿物）形态学符合平滑肌瘤伴红色变性，建议到我科做SMA、Desmin、CD117、Inhinbin免疫组化检测辅助诊断（用1号蜡块）。 （子宫+双侧附件）子宫内膜及平滑肌层均萎缩；宫颈粘膜慢性炎；双侧输卵管粘膜慢性炎；双侧卵巢白体形成。 （阔韧带肿瘤）平滑肌瘤，间质胶原纤维增生。 免疫组化：Desmin(+)、SMA(+)、CD117(-)、inhibin(-)。
阔韧带平滑肌瘤 阔韧带平滑肌瘤是妇科临床少见肿瘤， 发病率约占妇科肿瘤的 1‰-3‰［1］； 子宫阔韧带肌瘤指位于子宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间的肌瘤，发源于中胚叶，少见却不罕见，易被误诊为卵巢肿瘤、后腹膜肿瘤等。真性阔韧带肌瘤来源于阔韧带、卵巢子宫韧带、卵巢或子宫血管的周围组织，与子宫不相联; 假性阔韧带肌瘤连于宫体或宫颈侧壁向阔韧带前后腹膜之间生长，是子宫浆膜下肌瘤的一种特殊类型［2］。 本例定位盆腔附件来源，考虑纤维瘤，是因为信号特点及增强情况确实符合纤维成分的特点。术前还注意与胃肠道间质瘤鉴别诊断。 本病例病灶内发生广泛性玻璃样变性，导致T2WI压脂序列信号混杂。 原因：子宫肌瘤因肿瘤增长迅速、肿瘤过大或老年性生殖器官萎缩、血液供应不足及代谢降低等引起肌瘤退变，包括透明样变性、黏液样变、囊性变、坏死及钙化等［3］，还可出现水肿、梗死等，导致 T2WI 信号增高且混杂。 典型子宫肌瘤由于肌瘤内细胞排列紧密，其间缺乏足够空间储存液体和黏蛋白，以及胶原纤维较多，造成其 T2WI信号减低，增强扫描主要表现为均匀强化、不规则强化或周边轻微强化，以均匀强化为多见［4］。
鉴别诊断： 阔韧带肌瘤或浆膜下肌瘤需与附件来源肿瘤鉴别，观察病灶与子宫关系、寻找卵巢动静脉特别是卵巢静脉有助定位。 良性附件来源肿瘤主要为卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤，均好发于绝经后妇女，边缘光整，T2WI 亦以低信号为主或混杂高信号，与子宫阔韧带肌瘤表现相似，但其形态为圆形或类圆形，质地相对较硬，增强后几乎不强化、轻度强化或延迟轻中度强化，相对子宫为低信号、子宫阔韧带肌瘤因其极易发生变性形态上类似“揉面团”，视觉观察有柔软感及随重心下坠感。［5］
参考文献 1、陈忠年，杜心谷，刘伯宁.妇产科病理学［M］.上海：上海医科大学出版社，1996. 2、柯红，张锋，王鑫． 巨大子宫阔韧带肌瘤伴黏液变误诊为卵巢黏液性囊腺瘤 1 例［J］． 中国计划生育和妇产科，2016，8( 06) : 72 － 73． 3 、张嵘，梁碧玲，付加平等． 子宫肌瘤的 MＲI 表现与临床病理相关性研究［J］． 中华放射学杂志，2003( 10) : 90－ 95． 4、 薛康康，程敬亮，白洁，张勇，贝天霞． DWI 及动态增强 MＲI 鉴别诊断子宫肉瘤与变性子宫肌瘤的价值［J］．中国医学影像技术，2016，32( 02) : 274 － 278． 5、阮彬林.李梅芳.探讨 1. 5 T MＲ 对不典型子宫肌瘤诊断价值及结合文献误诊分析［J］.现代医用影像学，2019,7（28）：1490-1493.  |
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