【原】【每周一例】99期讨论实录 炎性肉芽肿？炎性假瘤？机化性肺炎？

病例资料

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群内讨论 

王秀仙:

左肺上叶大片实变，上叶尖后段支气管阻塞，外侧紧贴胸壁，形态不规则，周围可见磨玻璃及多发小斑片，边缘模糊，明显强化，考虑恶性，腺癌。鉴别淋巴瘤。

采莲:

病例一：老年女性，咳嗽伴发热，左肺上叶大肿块，边缘膨隆，有分叶，周围有磨玻璃影，小叶间隔增厚，轻中度不均匀强化，支气管截断，考虑恶性肿瘤，鳞癌并感染。鉴别肉芽肿性炎

张延军:

病例一，左上胸廓略缩小，左肺上叶尖后段肿块，外宽内略窄，边缘平直，尖后段支气管截断，增强后呈明显不均匀强化，5、6区多发小淋巴结，明显强化，咳嗽，咳痰半月，发热一天，考虑炎性，结核?恶性代排，支气管镜开口处暗红色富血供组织

滴水海:

这个主要还是靠支气管镜，支气管镜有富血供堵塞支气管，类癌？其他炎性病变

南边:

请问病灶在哪个区域？大部分在尖后段，外围大内带小，请问密度如何？边缘？实性的部分边缘平直为主，部分区域稍膨隆，附近边界不清。

不密实的区域支气管通畅，密实的区域有支气管粘液栓，强化的区域边缘平直、凹陷，周围的病灶不是团块远端

南边:

我们逆向思维一下，假如这是近端支气管肿块堵塞会如何？应该是近端支气管腔内占位，远端阻塞性炎症或不张，这个病灶外围大，不支持近端肿瘤，应该外朝内发展的病变，小视频提示纵隔及肺门淋巴结钙化。

南边:

最起码这个是外朝内的一个病变。外朝内，良？恶性？支气管观察：恶性：支气管堵塞，远端是闭塞的，除非粘液腺癌，但是这个强化不支持粘液腺癌，这个病例支气管看到堵塞处是圆钝的，而且明显看到肺窗没显示的支气管，其实腔内是粘液栓，也就是说这个支气管没有堵塞，而且还有一个特点，密实处粘液栓，稍低密度处通畅，这是炎性病变渗出与机化的差异。

大雄:

支气管镜看到了占位暗红色富血组织，纵隔淋巴结基本钙化，不考虑恶性。

@南边 支气管还是堵了，这个没有疑问，影像学不可能比气管镜还准

病例结果

左肺上叶感染后继发机化性肺炎

予以抗炎+激素治疗，复查CT病灶逐渐吸收

病例小结：

1、本例左肺上叶孤立实性肿块，病理结果提示慢性炎症并肉芽组织增生，结合临床以及影像学转归综合分析，符合感染后继发机化性肺炎。

2、此类炎性包块，在实际工作中容易被误诊为恶性肿瘤，导致患者接受不必要的手术治疗。因此影像学定性诊断，尤其是考虑恶性的时候，需要谨慎。而临床则需要积极的行支气管镜以及穿刺活检，进一步明确性质。

3、本例患者急性起病，受凉后出现咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，病程中出现发热，门诊血常规提示血象明显升高，入院后查CRP升高，降钙素原阴性。胸部CT发现肺内病变，从整个病史来看，常规需要考虑感染性病变。此类患者，临床一般也会先抗感染治疗。

4、影像学表现为左肺上叶孤立肿块，形态不规则，密度均匀，无明显坏死空洞形成，局部边缘收缩且模糊不清，周围可见斑片渗出影伴小叶间隔增厚，增强扫描明显均匀强化，血管走行尚自然，与支气管关系显示欠佳，尖后段支气管开口未见显示，冠状位重建显示病灶边缘平直。影像学表现确实存在一些炎性征象，边缘毛糙、渗出、收缩、平直、明显均匀强化，如果直接定性为恶性肿瘤是值得商榷的。在实际工作中，我们需要冠状位、矢状位多平面观察病灶整体形态、边缘、与支气管血管的关系。细节越多，对于定性越有帮助。如果确实不能排除恶性的，也可以建议支气管镜或穿刺活检，但是直接诊断恶性需慎之又慎。

5、支气管镜检查提示左肺上叶尖后段支气管堵塞，管腔可见暗红色富血组织，结合病理回顾性分析，可能是肉芽组织增生。这是本病例读片分析时容易被误诊为恶性肿瘤的一个重要因素。在经验中，炎性病变很少直接堵塞支气管管腔。支气管堵塞与否也是我们判断病灶良恶性经常用到的一个依据。由此可见，任何征象都不是万能的、一锤定音的，支气管堵塞也一样可见于炎性病变以及良性肿瘤。实际工作中需要全面分析每一个征象，综合判断，而不能单独用某一个征象去定良恶。影像学征象毕竟是间接的，更多时候是统计学、概率学，良恶性征象并存的时候，需要我们靠经验去权重。  

知识拓展

炎性肉芽肿、局灶性机化性肺炎、慢性非特异性炎（炎性假瘤）都可以表现为肺内孤立肿块或结节，但这三者经常容易混淆，它们本质上是不同的三个概念，病理改变和治疗也有所不同。

（1）炎性肉芽肿：分为感染性和非感染性，病理主要是由类上皮细胞及多核巨细胞、巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶为特征的慢性炎症。感染性炎性肉芽肿通常特指某具体的病原体所致，常见的有结核、隐球、曲霉、奴卡、NTM、放线菌等，不同病原体治疗不同，因此诊断炎性肉芽肿还需要进一步明确病原学。非感染性常见的有：异物肉芽肿、结节病、肉芽肿性多血管炎（GPA）、类风湿结节等。

（由类上皮细胞、多核巨细胞构成的多个结节状肉芽肿病变--图片来自《临床病理诊断与鉴别诊断》）

（2）局灶性机化性肺炎（FOP）：为机化性肺炎的一种特殊类型，可以是无病因的隐源性，但更常见的是继发于感染后，少见情况下也可以与肿瘤并存。多数情况下，FOP不属于一种独立的疾病，而是肺组织损伤后的一种修复反应，病理上主要是增生的纤维母细胞及不成熟的肉芽组织填充气腔，在小气道及肺泡腔形成肉芽组织栓，伴淋巴细胞、浆细胞等慢性炎性细胞浸润，可引起局部肺组织轻度纤维化，但肺结构大致保持完整。治疗以针对原发病为主，感染后机化则以抗感染为主，而如果机化性肺炎占病程主导且反复引起症状，可辅以激素治疗。

（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡腔内肉芽组织增生伴间质炎性细胞浸润--图片来自《肺部疾病放射影像与病理对照》）

（3）慢性非特异性炎：以前病理学经常诊断“炎性假瘤”，但是炎性假瘤这个名词已逐渐弃用，或者归为炎性肌纤维母细胞瘤（IMT），肺内IMT是一种罕见的间叶来源交界性或具有低度恶性潜能的真性肿瘤，治疗以手术切除为主。因此用炎性假瘤来诊断肺内孤立炎性包块，已不合适，推荐使用慢性非特异性炎。此诊断用来表达一类的肺实质非特异性增生性肿瘤样病变，可以表现为结节或肿块，但是病原学均阴性，病理学镜下主要是慢性炎性细胞浸润、可伴有纤维组织增生，缺乏明显的肉芽肿形成和机化性肺炎改变。治疗以抗炎为主，部分患者抗炎治疗效果欠佳，症状反复，可选择手术切除。

（大量炎性细胞浸润伴纤维组织及血管增生--图片来自肺部影像联盟  鄢香老师）

孤立炎性包块

左肺上叶孤立肿块，局部边缘毛糙，内见充气支气管征，增强均匀强化，可见内部血管走行自然（血管造影征）---病例来自  於雄老师

小结：肺内孤立肿块，提示炎性征象：边缘毛糙、周围渗出、收缩平直、强化均匀或内部坏死清晰规整、充气支气管征、血管造影征；

提示恶性征象：整体膨隆、境界清楚、边缘磨玻璃清晰、分叶/毛刺/棘突征、支气管截断、增强强化不均、血管中断或变细/毛糙、内部坏死形态不规则/境界不清、胸膜侵犯。

    

编辑：解瑞玲   於雄

审核：於雄

病例提供：宝鸡市第二中医医院  杨宏刚