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中医书友会第2694期 每天一期，陪伴中医人成长 因为公众号更改推送机制，推文不再按照时间线显示，可能你在时间线里面就看不到中医书友会的文章了。如果你希望可以及时看到书友会的文章，可以这样做： I导读：作者试着绕过传统中医的抽象思维方式，以符合现代人逻辑思维的方式来简单分析小便异常的成因。（编辑/千诚） 逻辑推理“小便不利”和“小便自利” 作者/朱鹏 “小便不利”和“小便自利”是中医著作中的常见症状，临床上到底什么算是“小便不利”和“小便自利”，“小便不利”和“小便自利”的原因又是什么，笔者将用简单的逻辑推理来解释“小便不利”和“小便自利”的成因。 小便由水和代谢终产物组成，小便中的水分来自于血液，而血液中的水分来自于肠道。小便的颜色与水和代谢终产物的比例密切相关，小便中的代谢终产物比例越高颜色越黄，反之则越淡。 “小便不利”是病理情况下小便总量的减少，具体有： 第一种，口渴，小便量少，或小便次数少（2-3次/日），小便色多黄。因胃肠吸收水分障碍，导致血液中水分不足，身体组织缺水故而口渴；血液中水分不足故而小便量少或小便次数减少；小便中水分比例下降，故而小便黄。茯苓剂，附子剂，柴胡剂，黄芪剂等都可见口渴，小便不利。 第二种，不渴，小便量少，或小便次数少（2-3次/日），小便色多黄。因胃肠吸收水分障碍合并组织积水。因组织积水故而组织不缺水所以不渴，但血液中的水分仍然不足，因此仍有小便量少的情况。茯苓剂，附子剂，柴胡剂，黄芪剂等都可见不渴，小便不利，只是当选用含有白术的方剂。 “小便自利”是病理情况下小便总量增加，多表现为饮水后小便次数明显增多，具体有： 第一种，消渴，小便自利，饮一溲一。口渴说明组织缺水，饮水后水液由肠道吸收进入血液但并不能交给组织器官，而由肾脏直接排出体外，这种情况推测是由于组织血液循环异常，导致水液交换障碍所致。代表方剂肾气丸，方中重用生地活血化瘀，改善组织循环。 第二种，不渴，小便自利，饮多溲多。组织积水故而不渴，肠道吸收水分进入血液后无法与组织发生交换便直接排出体外，故而饮多溲多。代表方肾着汤、术附汤。方中用白术清除组织积水。 第三种，消渴，小便次数偏多（十数次）。此种情况见于代谢亢进，吸收消耗增加所致。代表方剂白虎汤、栀子豆豉汤。 注意第一种和第三种情况，临床上有时从症状上无法明确区分，但从脉象和腹征上可以明确鉴别，第一种情况因循环不良所以脉沉脉体狭窄而少力，腹征上腹和而少腹痞胀不仁；第三种情况因吸收消耗增加故而脉多浮滑有力（白虎汤）或浮弦有力（栀子豆豉汤），腹征无明显异常。 临床上“小便不利”和“小便自利”有时会同时出现，表现为病患平素不渴，饮水少时，一天小便仅2-3次，且小便黄，但一旦饮水又会出现小便频数的情况。这种情况是“小便不利”中第二种情况所致，仍按小便不利处理。 过去传统认为小便黄是有热的表现，多投以清解的药物。通过分析笔者认为小便黄的真正原因是身体缺水所导致。如果按照传统中医中寒热概念来看，不论寒热都可能出现小便黄。所以实际临床当中不能以小便黄来判断病变性质的寒热，但小便黄一定有消耗大于吸收的情况，即：1、消耗亢进，吸收正常（见于栀子豆豉汤）；2、消耗正常，吸收下降（见于茯苓剂，柴胡剂，附子剂，黄芪剂等）。如果留心观察就会发现危重患者的尿袋里面大多小便混浊赤黄，很少有清澈鲜明的尿液，而这些病人中大多属于阳气虚衰少有热盛阳亢。
病案1： 周某，女，16岁，因“失眠20+天”来诊，刻下：心烦失眠，口中和，纳可，胃不和，大便正常，小便深黄，量可，一天5-6次。脉弦有力，腹征无明显异常。诊断：失眠。腹中和说明胃肠无明显异常，考虑为消耗亢进大于胃肠吸收所致，处方：栀子12g，豆豉12g，3剂。后其母来诊告知，服药1剂已能安睡，余下两剂未服。 病案2： 上例病人母亲，40岁，看女儿失眠恢复遂来诊，主诉“失眠1+年”，刻下：入睡困难，睡眠浅，易醒，口苦，口干不欲饮水，平素饮水少，但饮水自利，纳可，胃中和，大便不成形，小便黄，不饮水一天小便2-3次，偶有头昏情况。脉沉细，腹诊：心下满压痛，少腹满压痛。诊断：失眠。考虑小肠痉挛合并组织积水（少阴病）。 1诊处方真武汤3剂：制附子15g，茯苓15g，白术10g，白芍15g，生姜15g。 2诊患者诉入睡明显改善，口苦除，小便转为淡黄，一天4-5次，饮水自利情况减轻，大便开始成形但仍然睡眠浅。继续给与上方加党参10g，5剂。 3诊患者睡眠明显改善，小便清亮，1天4-6次，饮水自利除，大便正常。后以上方前后调理半月而愈。 病案3： 苏某，男，3岁，“咳嗽半月”来诊，咳嗽期间服用西药，雾化疗效不佳，刻下：口臭、纳可，大便干结如羊屎，小便黄，卧不安，时腹痛。切诊：手冰凉，脉沉。腹诊不配合。诊断：咳嗽。考虑小肠痉挛（少阴病）。 1诊处方真武汤2剂：制附子15g，茯苓15g，白术10g，白芍15g，生姜15g，1剂分两日服用，共服4日。 2诊家属诉仅服药1次泻下大量黑臭便后，咳嗽便明显减轻，很是高兴，目前咳嗽已愈，口臭除，大便成形通畅，小便清。家人想调理肠胃，给与小建中汤3剂善后。 本文旨在绕过传统中医的抽象思维方式，以符合现代人逻辑思维的方式来简单分析小便异常的成因。当然本文只是列举了小便异常这种情况，其实临床上所有的病理情况都可以通过合理的逻辑推理加以解释，并找到合适的处方加以应对。 |
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