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抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome,APS)是由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody,a PL)引起的一组非器官特异性的自身免疫性疾病,临床表现为反复发生的动静脉血栓、习惯性流产、血小板减少,以血中存在的aPL等自身抗体为特征[1] 。 在受累的血管中,中枢神经系统受影响最严重,多达22%的原发性APS患者存在卒中或短暂性脑缺血发作[2,3] 。其他的中枢神经系统表现有舞蹈病、偏头痛、横向脊髓炎、认知障碍和癫痫发作等。 现回顾性分析5例APS合并中枢神经系统疾病患者的临床资料,结合相关文献分析如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择2012年8月至2015年5月徐州医学院附属医院收治的APS合并中枢神经系统疾病患者5例,男1例,女4例;年龄18~74岁,平均36.4岁;发病至就诊时间为3 d~2个月。5例患者均符合APS专家共识会修订的国际APS诊断标准。 1.2方法 回顾性分析5例患者的首诊科室、既往史、临床症状与体征、合并症、血清a PL及相关免疫指标、脑脊液、头颅和血管影像学检查、胸部CT等相关辅助检查,治疗及预后。 2结果 2.1首诊科室及既往病史 5例患者首诊科室均为神经内科,既往有癫痫病史1例,类风湿性关节炎1例,流产史1例。 2.2临床表现 症状为头晕伴呕吐1例,头痛2例,肢体无力、行走不稳1例,痫性发作1例,肢体麻木1例,肢体不自主抖动2例,发作性肢体僵硬1例。体征表现为肢体肌力减退2例,肢体不自主抖动2例,锥体束征1例,共济失调1例。 2.3辅助检查 2.3.1实验室检查 5例均行抗心磷脂抗体及抗β2糖蛋白Ⅰ抗体检测,5例2项均升高;均行血常规检查,血小板计数降低1例,血小板计数升高1例,红细胞计数及血红蛋白降低2例;凝血功能活化部分凝血酶时间升高2例,纤维蛋白原升高2例,凝血酶原及凝血酶原时间比值升高1例;谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高1例;抗核抗体升高2例;histo抗组蛋白抗体升高2例;4例患者行脑脊液检查,白细胞数升高1例,蛋白数降低1例,免疫球蛋白M升高2例,免疫球蛋白G升高1例;血淀粉酶及尿淀粉酶升高1例。 2.3.2影像学检查 头颅CT:1例右侧小脑半球小脑炎可能;1例小脑幕高密度影,出血可能;1例正常。头颅MR:1例右侧小脑半球新鲜梗死灶,见图1;1例多发性脑梗死;1例多发腔隙性脑梗死;1例右侧小脑幕局部不规则增厚(炎症或占位性病变);1例两侧额顶皮质下多发点状异常信号。头颈CT血管成像(computed tomography angiography,CTA):4例均未示明显异常。头颅磁共振静脉成像(magnetic resonance venography,MRV):1例未示明显异常。胸部CT:1例示两肺间质性改变伴炎症可能,纵膈、两侧腋窝多发稍大淋巴结影,两侧胸膜局部稍增厚。 2.3.3脑电图及双下肢动静脉彩超 脑电图:1例轻度异常脑电图,右侧重。1例双下肢动静脉彩超示腘静脉血栓形成,右足背动脉填充差。 2.4诊断与合并症 5例患者APS诊断均明确,合并脑梗死1例,头痛1例,癫痫1例,舞蹈病2例,僵人综合征1例,类风湿关节炎1例,急性胰腺炎1例。 2.5治疗与转归 住院期间4例行抗血小板聚集、糖皮质激素抑制炎症治疗,1例予肝素抗凝,1例行糖皮质激素、丙种球蛋白冲击疗法,2例予抗癫痫药物;5例患者均好转出院。出院后3例患者予华法林抗凝,小剂量激素维持。1例患者予抗血小板药物。半年后随访1例患者症状复发2次,治疗后均好转。4例患者神经系统症状较少发作。1年后随访,1例患者未继续服用抗血小板药,出现脑梗死症状,1例患者病情反复,2例患者病情较稳定,1例患者未至随访期,见表1。 3讨论 动静脉血栓的形成是APS主要的病理基础及突出的临床表现,甚至是造成APS患者死亡的主要原因。APS致血栓形成的可能机制包括:作用于内皮细胞,诱导黏附分子和组织因子的表达;内皮细胞的氧化损伤;干扰凝血机制;激活及减少血小板[4] 。许多研究表明,a PL在APS的发病中发挥重要作用,尤其是促进动静脉血栓的形成[5,6] 。在脑卒中或TIA患者中大约有13.5%a PL阳性[7] 。该5例患者a PL均阳性,合并下肢静脉血栓1例,缺血性脑卒中2例,其中有1例患者在脑卒中病史前有癫痫病史。研究发现约10%[8] 的APS患者可并发癫痫,其多继发于血管病变或发生于既往无卒中者。既往有研究表明,a PL有可能是通过γ-氨基丁酸受体离子通道复合体[9] 来增加神经元的兴奋性,或是作为抗体直接作用于神经元[10] ,从而导致癫痫发作。有研究发现舞蹈病和a PL的关系,据Cervera等[11] 报道,在继发于系统性红斑狼疮APL患者中,有58%表现出舞蹈症。在狼疮舞蹈症中a PL阳性的病人多达92%[11,12,13] 。 APS的治疗主要有抗凝、抗血小板聚集、激素、免疫球蛋白及免疫抑制剂等。APS伴发血栓事件的治疗与处理单纯血栓事件相同,国外指南推荐,对首次出现静脉血栓的患者应在栓塞事件后持续抗凝6个月,对栓塞复发的患者行不定期的抗凝治疗[14] 。而a PL阳性不伴有血栓事件,其抗凝治疗尚有争议,有学者表明有必要预防性予小剂量阿司匹林[15] 。激素可用于治疗APS伴横贯性脊髓病变、血小板减少症等。目前免疫抑制剂治疗效果仍受争议,欧洲抗风湿联盟推荐,继发于红斑狼疮的APS患者在病情难于控制时可使用糖皮质激素或免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环磷酰胺)[16] 。免疫球蛋白、血浆置换治疗多有效,但会导致血栓形成。 以上资料提醒神经内科医师,应该清楚与APS相关的神经系统症状,对病因不明的累及神经系统疾病的患者,尤其是年轻女性,伴有自然流产、牙龈出血等病史,应尽量检测a PL,有利于尽早发现APS。APS一经确诊,根据患者情况,进行抗血小板抗凝抗炎免疫抑制等。对患者的预后及致残率、死亡率的降低有重大意义。 参考文献 [1]Gómez-Puerta JA,Cervera R.Diagnosis and Classification of antiphosph-olipid syndrome[J].J Autoimmun,2014,48-49:20-25. 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