Jesse Jupiter演绎肘关节内侧入路

       最近整理导师Jesse Jupiter的资料，惊讶的发现，他从医45年发表的400多篇文章中，有64篇是JBJS杂志，一篇柳叶刀主刊，其他也都是JHS等顶级期刊，没有一篇是那种缴版面费的灌水杂志。他从1988年开始就是医学最权威新英格兰医学杂志审稿人，做过了美国肩肘外科协会等20多个骨科权威机构的主席或副主席，去过50多个国家和地区做了168场演讲，其中包括1988年应北京积水潭医院院长王澍寰院士邀请来华授课“Mini screw and plate fixation in the hand”，同时在北京协和医院授课“Biologic and mechanical aspects of nonunions”，难怪他对中国人感情一直很好。他是哈佛骨科住院医师系统选出的第一位杰出校友（the first Harvard Combined Orthopaedic Residency Distinguished Alumnus），难怪哈佛医学院学生们对他如此痴迷！

       唯大英雄能本色，是真名士自风流！Jesse Jupiter和我们华人运动医学领袖Freddie Fu人格最有魅力的地方还是对于子孙后代的态度。这两位居庙堂之高的旷代奇才，在美利坚安排儿子做一个骨科医生，那是分分钟的事情，他们并没有这样做，让孩子在平凡的岗位上体验自己的人生。这一点，从人性的角度，非常难能可贵！尤其是FU说自己的孩子not smart enough，所以没有做surgeon。这个回答气度十分不凡。算到普通人身上，自己家的孩子看着都比别人聪明的多，明明结巴看起来是口齿伶俐，明明两只腿不一般长，看起来是地不平。溺爱之最，以大明朱元璋为顶点。老朱要饭出身，当了皇帝规定子孙不用工作，生出来一个，国家给银子。大明朝从建立开始，皇族就玩命生孩子，领银子，到明朝灭亡之时，繁衍超过百万，超过了历代王朝的皇族人数，结果百万皇族被李自成，张献忠等农民领袖虐杀了个干干净净。老朱要饭起家，煤山一根麻绳结尾，300年走不出人性死结。爱丁堡大学医学院解剖系主任爱丁堡一世也做这样的黄粱美梦，儿子叫亚历山大二世，孙子叫三世，计划万代相传，结果三代而终。一个伟大的外科医生，觉得自己孩子不能够胜任外科医生的工作，不刻意安排，这是人性最伟大的地方。我曾经问他们一个问题，把孩子安排成surgeon，传授武功秘诀，肯定也差不多。其回答则是那就占了一个更优秀的人应该有的位置！！！可惜亚历山大二世和三世们不这样想，两个腿不一般长是地不平。我们国家也有这样伟大的人物，那是1946年，有三个女孩报考清华落榜，这让人看见了中国教育界的公平和良心。落榜的女孩是：清华建筑系主任梁思成的女儿梁再冰，文学院院长冯友兰的女儿冯钟璞，校长梅贻琦的女儿梅祖芬。这些梁冯梅们是真正的民族脊梁，配得上“唯大英雄能本色，是真名士自风流！”这句话

言归正传，Jupiter眼中的肘关节内侧入路见下图

内侧入路骨性标准是内上髁和鹰嘴尖

小心branches of the anterior branches of the medial antebrachial cutaneous nerve ，由于这个神经分支的存在，切口要稍微偏下一点

大师讲了一句经典：The ulnar nerve will be just above the posteromedial triceps and the anterior fascia of the upper arm and the posteromedial fascia,这就是他手术又快又好，一秒找到尺神经的秘诀。

若要前置尺神经，首先要处理好内侧肌间隔，and the removal of the medial intermuscular septum should be about 10 centimeters proximal to the medial epicondyle

Recognize尺侧返动脉和静脉，他用词十分讲究，为什么手术视野清晰，很少出血，因为心中有数

大师说The thickening is called Osborne’s ligament，关于这个韧带，本公众号有专门文章讲解其前世今生。

大师告诉我们：It is very important to release this nerve if you are dealing with trauma, as it enters the two heads of the flexor carpi ulnaris。而且大师告诉我们松解范围是多少？As a general rule, preference might be 6 centimeters of release of this fascia, where the nerve goes in. 试问天下英雄，哪一个清晰的告诉我们松解多少？为什么松解这些？风马牛不相及的动物松解多少呢？为什么呢?而且大师这里用了一个 might be，不是某些砖家嘴里100%, absolutely那些绝对词汇

关于松解尺神经时的细小运动支，有些人视而不见，有些人解剖太过于粗暴，根本找不到，有些人直接切断，到底怎么办呢？大师告诉我们：they can be separated from the nerve for quite a distance, and don’t need to be cut!

这张经典图大师再次强调The way to get to the back and front of the elbow is best done through the sides！

通过劈开旋前圆肌显示冠状突是这样操作的，不是离题万里，跑到猪八戒他姥姥哪里劈开所谓的“旋前圆肌”，手术做的一塌糊涂，然后批判内侧入路显示冠状突不好，自己做了几十年前侧入路显示冠状突，这样的搞笑段子每天都在全世界不同国家不同地区的医院上演。

这是我们术中要保护的肘关节内侧副韧带前束，手术效果好，是因为心中有数。有些墨西哥医学院专科毕业的同志，好似井底之蛙，固执的认为根本不存在这个韧带，和关节囊一起都是一片，一直到死，都相信自己的理论。心地善良的就拒绝做这内侧手术，说与其切一个烂七八糟，还不如打石膏保守治疗；恶人级别的，管他三七二十一，老子先切开上内固定再说。

世界上最优秀的肘关节外科大师，AO前臂与肘手册执笔人，哈佛大学终身教授Jesse Jupiter告诉我们For a fracture of the posterior medial facet of the coronoid, this is quite a nice exposure.偏偏有人认为，西方墨水，在我这里行不通，从我爸爸哪里就开始从前面切，不走内侧切口。您否定一切的勇气可嘉，干嘛不把源自麻省总医院的麻醉术也摒弃了，把AO钢板，飞利浦的C形臂也不用了，直接用牙咬呢。

大师分享另一个从内侧暴露前面的方法：split flexor pronator muscle group

这个入路可以清晰显露前侧关节囊和冠状突内侧面，大师说 as well. And this is a nice exposure here. 从内侧有两个入路可以显露前侧，有些人故意装睡，放开这两个路子不走，直接走前侧。Jupiter只有在修复肱二头肌断裂等其他特殊情况下才走前路。这都是建立在科学实验的基础上得出的科学结论。

大师清晰显示冠状突，他经常用一个口头语perfect view!

最后重申一遍：The way to get to the back and front of the elbow is best done through the sides！

下面谈一下学术，大家经常口中提及的过顶入路(over the top)等一系列学术问题，Jesse Jupiter并没有提及，我们从以下几个角度诠释一下。

第一 先看AO

AO划了三条线，1是over the top, 2是经过尺侧腕屈肌，3是便向基底的Taylor and Scham入路，但是也没有说啥是TOP

2.第二看 Over the Top原文，特种外科医院Robert N. Hotchkiss同志，肘关节恐怖三联症也是他首次提出的，他手术治疗了这类病人后发现，效果很差，因此造了一个词肘关节恐怖三联症，这位约翰霍普金斯医学院毕业的同志很喜欢起名词，肘关节恐怖三联症治疗标准的终极文章还是Jupiter的学生Mckee在JBJS一稿定音，成为千古绝唱。Hotchkiss同志2000年写了一篇手术治疗肘关节挛缩的文章，在标题里面提出了over the top，通篇读完，搞得大家丈二和尚摸不到头，Top是谁？我在讲课时候，经常被问到这个问题，咱不知道，给Hotchkiss写了一份信，他至今也没有回复。

Hotchkiss同志over the top 原文

第三 麻省总医院观点，教授原话 

It basically means that you lift up the flexor-pronator muscles off the medial epicondyle and then elevate all of them 'over the top' of the anterior capsule.

第四 特种外科医院大牛 David Helfet的学生Bogdan观点

I believe it refers to being over the top of the capsule because it is the most anterior of the medical approaches.

看起来，MGH，HSS倾向于top是前关节囊的意思，还是拿不准，给超级大牛，梅奥诊所肘关节专家O'Dricsoll发了信息，他这样回复的。

梅奥出品，必属精品，O'Driscoll大师的回答拨云见日，扫尽心中雾霾。其实大家不必纠结于Hotchkiss的名词，这个名词意义并不太大，有制造混乱的嫌疑，这也许是Jupiter演绎内侧切口，不谈这些繁枝末节的初衷。个人认为Hotchkiss属于一定程度上的麻烦制造者，not smart enough.