尺骨冠状突骨折手术入路（二）

2 内侧入路

2.1 旋前圆肌和桡侧腕屈肌间入路

切口沿旋前圆肌方向，起自肱骨内上髁远侧1 cm。显露并保护前臂内侧皮神经，结扎贵要静脉以便充分显露，纵向切开肱二头肌腱膜，在近端，沿肌纤维方向纵向分开桡侧腕屈肌和旋前圆肌之间的肌间隔，桡侧腕屈肌牵向尺侧，旋前圆肌牵向桡侧；在远端，分开桡侧腕屈肌和旋前圆肌之间的肌间隔不要大于5 cm以免损伤支配桡侧腕屈肌和掌长肌的正中神经肌支。对于大块冠状突骨折，应该显露并结扎尺返动脉（ulnar recurrent artery）有助于显露和固定。大多数患者前方关节囊断裂，牵开断裂的关节囊能够完全显露冠状突；对于关节囊完整者，做一个小切口探查关节面的完整性，这时，仔细识别并保护内侧副韧带前束，该束附着在冠状突的高耸结节。

2.2 Hotchkiss过顶入路

2000年，Hotchkiss首先报道过顶入路，最初设计用于肘关节僵硬松解术，但也可以显露冠状突。其优点是可以显露肘关节前侧、内侧和后侧；显露冠状突；术中术式更改为肘关节置换时可转化为肱三头肌自内向外翻转入路（Bryan-Morrey入路）。缺点是难以显露肘关节外侧。过顶入路用于肘关节僵硬松解术时手术切口长，剥离组织多；但在显露冠状突骨折时，手术切口和剥离组织应相应地缩短和减少。不必切除臂内侧肌间隔，不必自肱骨前方骨膜下剥离肱肌，不必显露肘关节后方，不必前置尺神经。具体操作如下：浅表显露并保护前臂内侧皮神经，显露旋前屈肌肌群的起始部、内上髁和尺神经。自尺侧腕屈肌肱骨头和桡侧腕屈肌之间切开旋前-屈肌肌群（flexor-pronator mass），自内上髁起点约0.5～1.0cm切断（切断多少根据显露需要而定）掌长肌、桡侧腕屈肌和旋前圆肌，并向前外牵开。显露深层的内侧副韧带前束和肱肌；自关节囊前方剥离肱肌，将肱肌与掌长肌、桡侧腕屈肌和旋前圆肌一起向前外侧牵开，正中神经和肱动脉也随着这些肌肉一起前向外侧牵开。显露前方关节囊，在内侧副韧带前束前缘切开关节囊，显露冠状突骨折。

2.3 尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间入路

尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间入路也称为沿尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间的肘管底入路。优点是创伤小，容易掌握。缺点是有损伤尺神经肌支的风险，冠状突尖显露没有过顶入路充分。适应证是显露高耸结节、内侧副韧带前束、冠状突前内侧和冠状突尖。

手术步骤：一、显露和保护尺神经。沿尺神经走行切开尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头，此入路分离尺侧腕屈肌两头较常规的尺神经减压更偏远侧。大多数情况下，尺神经前几个分支是向后发出的关节支，可以切断，第一个运动支向前方发出，这有利于尺神经前移；但是有些肘关节的尺神经第一个运动支向后方发出，这将影响尺神经充分前移。术中根据骨折显露情况，尺神经可向前、向后牵开，或置于原位。若准备前置尺神经，将操作区域前侧的筋膜和皮肤缝合，尺神经保护于其中，可避免长时间的牵拉。二、 显露骨折。尺侧腕屈肌肱骨头和屈肌-旋前圆肌群从远侧向近侧牵向前方；一边牵开，一边触摸高耸结节，显露并保护内侧副韧带前束，勿将内侧副韧带前束自骨折块剥离；若关节囊完整附着于骨折块，可以根据干骺端骨折线判断冠状突骨折是否解剖复位；恰在内侧副韧带前束前缘并平行于内侧副韧带前束切开关节囊，进一步显露肱尺关节；自尺骨和关节囊剥离部分尺侧腕屈肌尺骨头并牵向后方；如果需要向远侧扩大显露，自尺骨剥离尺侧腕屈肌肱骨头和肱肌，注意保护尺神经及其分支。肱肌位于屈肌-旋前圆肌群深层，止于冠状突远侧并与冠状突成角60°；如果需要向远近扩大显露，部分切断屈肌-旋前圆肌群的内上髁起点。此入路也可显露冠状突尖，但不如Hotchkiss入路充分。三、术毕尺神经处理。如果术前尺神经没有病变，或者术中尺神经游离后置于原位稳定，就不需要前移。