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一、刘美兰：女，现年46岁，初诊日期：2020年9月9日 主诉：[头晕、手麻3个月。] [家族：高血压病史。] 现病史：[高血压10年，服用苯磺酸氨氯地平片维持治疗。近3个月头晕、手麻不适，加重2天来诊，近半年月经稀少，胃纳佳，大小便正常。体温:36.2°C 血压:156/98mmHg 脉搏:72次/分 呼吸:18次/分，舌淡红苔黄，脉弦滑，自诉无疫区疫源接触史。] 西医诊断：高血压； 中医诊断：眩晕病，痰瘀互结证； 治则：燥湿祛痰健脾和胃； 方药：半夏天麻白术汤加减：半夏15（打）天麻15太子参60黄芪60苍术8茯苓12陈皮8黄柏12桂枝10桃仁15（打）红花10生地20赤芍10川贝12（冲）三七8（先煎）丹参30蔓荆子12甘草6石决明25（先煎）七剂 二诊：2020年9月24日，诉药后眩晕减少，月经比半年前量少明显好转，现正常来潮，并在微信朋友圈中表示感谢，现要求巩固疗效： 方药：半夏天麻白术汤加减：半夏15（打）天麻15钩藤15（后下）党参18白术12茯苓12防风6川芎8白芷12丹参20蔓荆子12甘草6僵蚕25陈皮6磁石30（先煎）七剂 三诊：2020年10月14日： 药后明显好转，眩晕：痰浊中阻型，治则：燥湿祛痰健脾和胃，方用：半夏天麻白术汤加减：半夏15（打）天麻15太子参60黄芪60苍术8茯苓12陈皮8黄柏12桂枝10桃仁15（打）红花10生地20赤芍10川贝10三七6丹参30蔓荆子12甘草6石决明25十四剂膏方调配 二、朴相渊，男，34岁，吉林朝鲜族人，初诊日期：2020年10月13日15点18分， 主诉：[胃胀痛不适2个月。] 现病史：[4年前胃酸反流后经胃镜检查为胃溃疡，2个月前喝酒后胃胀痛不适，口臭，胃纳可，大便便秘，小便正常。] 既往史、个人史、家庭史：[胃溃疡] 体格检查：[体温:36°C 血压:/mmHg 脉搏:78次/分 呼吸:17次/分，舌红苔黄滑，脉弦数，自诉无疫区疫源接触史。] 西医诊断：胃溃疡 ；中医诊断：胃脘痛病（脾虚肝热证） 方药：金铃子散合左金丸加减，金铃子12延胡素15柴胡12白芍18枳实15厚朴15黄连8吴茱萸1.5竹茹12川贝10鸡内金20海螵蛸30（先煎）木香10后下蒲公英25甘草6七剂 二诊：2020年10月21日15点30分 现病史：[4年前胃酸反流后经胃镜检查为胃溃疡，2个月前喝酒后胃胀痛不适，口臭，胃纳可，大便便秘，小便正常,服上周中药后症状明显好转，今天复诊，食后胀微痛，稍有便秘。] 处方：前方去竹茹加大黄10、布渣叶15十四剂 三、黎惠红女，29岁，门诊号MZ20014598，初诊日期：2020年9月9日16点46分 主诉：[睡眠不好2年]。现病史：[自2年前生小孩后睡眠欠佳，经多方中西治疗，效果不理想，几乎整晚无睡，伴心烦口干、口苦，胃纳佳，大小便正常，经我院中医生开中药治疗效果不满意求诊。自诉无疫区疫源接触史。] 既往史、个人史、家庭史：[无] ；体格检查：[体温:36.2°C 血压:110/70mmHg 脉搏:76次/分 呼吸:18次/分。舌红，少苔，有芒刺，脉弦细]；西医诊断：非器质性失眠症；中医诊断：不寐病，（痰热内扰型）；治则： 方药：陈皮6姜半夏12茯神25炙甘草6枳壳12竹茹15龙骨25牡蛎25龟甲25柏子仁15蒺藜12五剂 二诊：2020年9月16日10点46分：陈皮6姜半夏12茯神25炙甘草6枳壳12竹茹15龙骨25牡蛎25珍珠母25鳖甲25麦冬25浮小麦35酸枣仁15五味子12七剂 三诊：2020年9月16日10点46分：生熟地各15茯神25炙甘草6麦冬18首乌藤25龙骨25黄连6肉桂3龙眼肉12天冬15浮小麦35酸枣仁15五味子12十四剂 四诊：2020年10月7日9点10分；生熟地各15茯神25炙甘草6麦冬18首乌藤25龙骨25黄连6肉桂3龙眼肉12天冬15浮小麦35酸枣仁15五味子12柏子仁10七剂 五诊：2020年10月21日9点40分，效不更方生熟地各15茯神25炙甘草6麦冬18首乌藤25龙骨25黄连6肉桂3龙眼肉12天冬15浮小麦35酸枣仁15五味子12柏子仁10七剂巩固疗效。 四、李兴荣男，现年50岁，初诊日期：2020年9月29日 主诉：口唇糜烂3个月。 现病史：3个月前吃辣后口唇糜烂，经中西药治疗效果不显，近月加重，吃药后出现口干睡眠欠佳，胃纳一般，口干涩，口臭，大便里急后重，小便正常。 体温:36.2°C 血压:108/72mmHg 脉搏:78次/分 呼吸:18次/分。神疲、唇干，舌质红，苔黄厚，中有裂纹，口腔内下唇口糜约7X3.5mm，吐音欠清，脉细数，自诉无疫区疫源接触史。 诊断：口糜 （胃热伤津型） 治则：清泄胃火，养阴生津 方药：竹叶石膏汤加减：竹叶15石膏25（先煎）知母10麦冬30黄连8西洋参8生地30萆薢25石菖蒲10金银花15白花蛇舌草10莲子心5甘草8四剂。 二诊：2020年10月7日： 药后明显好转，口腔内糜烂明显减少，睡眠好转，昨天吃月饼、芽菜后又复发今天来复诊，效不更方五剂。 |
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