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抗甲状腺药物（ATD）主要包括咪唑类和硫脲类两大类，前者包括甲巯咪唑（methimazole，MMI）和卡比马唑，后者包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶（methylthiouracil，MTU）。目前临床治疗甲亢主要使用MMI和PTU，但界小药在审核门诊处方或住院医嘱时，发现MMI较PTU更常用。同为ATD，二者有什么区别，临床用药重点应关注什么？ATD药理作用是通过阻止甲状腺内过氧化酶，抑制碘离子转化为活性碘而阻碍甲状腺素的合成，但对已合成的激素无效，故服药后需数日才起作用。MMI和PTU均能抑制甲状腺激素合成，但PTU还能抑制外周组织的细胞内甲状腺素血清总甲状腺素（T4）转化为血清总三碘甲腺原氨酸（T3），改善免疫功能，而MMI没有这种效应。MMI的血清半衰期为4-6小时，而PTU为75分钟。此外，甲状腺中的MMI浓度可达血清中浓度的100倍，且保持较高药物浓度的时间长达20小时，而PTU必须6~8小时服药1次，才能维持充分疗效。目前临床一般使用MMI，因为其作用持续时间更长、可一日给药1次、起效更快（图1）。
图1 MMI与PTU药代动力学对比图 2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》及中国指南目前均推荐， 除了下列情况外，对于任何选择ATD治疗的患者均推荐选用MMI治疗。2W+免费指南，扫码即可拥有 对于早期妊娠，PTU相对通过胎盘的能力相对小些，而不用MMI，因为其与胎儿发育不全有关。在早期妊娠使用PTU的患者可在随后的妊娠期里继续使用，也可在进入中期时换回MMI。因PTU抑制甲状腺激素合成的同时，还能抑制外周组织的细胞内T4转化为T3，故甲亢危象时选择PTU大剂量治疗。2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》推荐一个较为详细具体的起始MMI剂量指导： 如果FT4是正常上限1-1.5倍，起始给予5-10mg；
如果FT4是正常上限1.5-2倍，给予10-20mg；
如果FT4是正常上限2-3倍，给予30-40mg。
但这些粗略的指导方针应该视患者具体情况而定，包括患者的症状、腺体大小、T3水平和基础外周血常规以及肝功检测结果。MMI的半衰期较长，一般一天给药一次，但在临床上，也常见多次给药。对于MMI用药剂量大于20mg/d的患者，最开始将日剂量分为多次给予，可使甲状腺功能更快恢复正常并尽量减少胃肠道副作用。若能够耐受或药物剂量减少时，可改为一日一次。MMI和PTU之间转换时，可采用最接近的等效剂量。MMI的效用是PTU20-30倍，300mg的PTU大概等于10-15mg的MMI。1.粒细胞缺乏：发生率约为0.1%-0.5%，多发生在用药初2-3月内，也可出现在任何时期。MMI引起的粒细胞缺乏风险似乎与剂量有关，但PTU引起粒细胞缺乏的发生率与剂量无关。除定期检查外周血白细胞数目外，监测患者的发热、咽痛临床症状尤为重要。当白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L时应当停药，也不应当换用另外一种ATD，因为它们之间存在交叉反应。由于可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，还是ATD所致。应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照，并定期观察白细胞数目的变化。 2.皮疹：发生率约为5%。轻度皮疹可以给予抗组胺药，或者换用另外一种ATD，严重需停药，不能换用其他ATD。 3. 肝损伤：PTU引起的药物性肝炎发生率为2.7%，MMI为0.4%。PTU可导致爆发性肝坏死，其相关肝毒性通常发生于开始药物治疗后90日内，与剂量无关。而MMI引起肝脏疾病通常有胆汁淤积性功能障碍，而不是由肝细胞炎症引起。此外，注意甲亢本身可以引起轻度的肝功异常，需要与ATD的肝脏毒性副作用鉴别。4.血管炎：PTU可以诱发抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性的小血管炎，随着用药时间的延长，发生率增加。出现关节疼痛应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”。最后以一表总结MMI和PTU的区别，为临床用药提供参考。
参考文献： [1]人卫版《内科学》. [2]人卫第3版《实用外科学》. [3]2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》. [4]Up ToDate: Thionamides in the treatment of Graves’disease 2020.
本文首发：医学界临床药学频道 本文作者：苏建伟主管药师，中山大学附属东华医院临床药学科 本文审核：王衍洪主任药师，中山大学附属东华医院临床药学科 王树平，主任药师 责任编辑：Vanjay 孙颖
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