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房颤是最常见的持续性心律失常，其可直接导致患者心房收缩功能丧失，严重威胁其生命安全，因此及时的治疗对房颤超高龄患者十分重要。华法林是临床常用的抗凝药物，可一定程度改善患者血凝指标，但该药物抗凝血治疗窗窄，需要定时监测INR，患者极不方便，出血发生率高，其药理作用容易受多因素。而利伐沙班是近年来被批准用于抗凝治疗的新型药物，其可有效弥补华法林的不足，同时又可保障治疗效果和安全性。本文通过分享一则对阵发性房颤高龄女性患者应用华法林后改用利伐沙班治疗的病例，以期为临床实践带来更多思考。
病例基本情况 患者女性，87岁。主诉间断心悸，胸闷十年，重五日。 现病史 患者近10年来出现发作性心悸、胸闷、气短，多次住院治疗，曾因心悸、胸闷、气短、伴呃逆，在我院住院多次，诊断冠心病，心绞痛，阵发性房颤等。 2017年10月份患者出现周身阵颤、伴呃逆，恶心，在我科住院治疗，诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 高血压 脑萎缩 甲状腺结节 胆囊炎 脂肪肝 甲状腺功能减退”，好转后出院。2018年10月初开始无明显诱因出现干咳，胸闷，气短，夜间有喘憋，坐起后有所好转，于10月25日来我院住院治疗，诊断为“不稳定型心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，胸腔积液，高血压3级，脑萎缩，甲状腺结节，胆囊炎，脂肪肝，甲状腺功能减退，重症肺炎，阵发性心房颤动，高尿酸症，呼吸衰竭”，好转后出院。 2019年1月9日上午8时患者反复出现心悸，胸闷，气短，阵发性发作，上午发作2次，当日下午15时再次出现阵发性心悸，胸闷，气短。自行口服丹参滴丸，为进一步诊治急来我院，以“冠心病，阵发性房颤”收入我科，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛，方便，高血压，甲状腺结节，胆囊炎，脂肪肝，高尿酸血症，反流性食管炎”。 2019年1月19日出院，1月21日及4月份均出现胸闷，气短，心前区不适，咳嗽，喘息，来我院住院治疗，好转后出院，本次发病于五天前患者无明显诱因出现胸闷，气短，心悸为进一步诊治遂来我院。以“冠心病，心功不全”收入心内二科。病程中患者经常自觉心前区及后背不适，无恶心，呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，进食睡眠尚可。 既往史 高血压病史10余年，否认糖尿病病史，无食物药物过敏史。冠心病史10余年，肠梗阻史，未手术治疗。 入院检查 体格检查 血压 126/73 mmhg，急性病容，神志清楚，表情自如，自主体位，轮椅推入病室。双侧瞳孔等大同圆，对反光射灵敏，颈无抵抗，颈静脉无怒张，口唇略紫，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界正常，心率120次/分，律不齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，无移动性浊音-双下肢无水肿。 辅助检查 实验室检查表明，患者既往甲状腺结节，有甲减病史，口服优甲乐。 心电图提示，房颤心率，ST-T改变，已发生急性房颤。  明确诊断 阵发性房颤、非瓣膜性房颤。CHA2DS2-VASC积分4分， HAS-BLED评分2分。 诊疗经过 2019年5月20日予患者“华法林 1片 qd”，治疗效果一般，患者依从性不好，INR值检测不到位。后续针对患者“冠心病，不稳定心绞痛，阵发性房颤”，予“利伐沙班+瑞舒伐他汀+氯吡格雷” 治疗。 临床思辨 该病例患者为高龄老年女性，不能监测凝血功能，无法进行手术，但利伐沙班提供了有效的选择。 通过对该患者诊治，可总结出： 相对比于华法林口服抗凝药来说，利伐沙班治疗时间窗长，安全性及有效性都是非常好的。服用利伐沙班治疗期间，不需要监测患者的凝血功能。而且只要提到抗凝药物治疗，必须关注药物会不会导致出血。利伐沙班导致出血的可能性非常低，除非病人有出血的潜在疾病。 |
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