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这种未充分使用的药物,可能是酒精使用障碍和抑郁症共病的最佳选择「临床研究」

2021-02-16  康道运金

在一项酒精使用障碍(AUD)与抑郁症的网络荟萃分析中,有一种药物被认为是最有效的,但没有被广泛使用。

这项荟萃分析包括66项随机对照试验,对5890名有重度抑郁或抑郁症状的AUD患者的18种药物进行了测试,结果发现,在所有比较中,双硫仑在减少酒精使用方面最有效。

只有3种药物达到统计学意义的缓解:双硫仑,抗惊厥药物(卡马西平、托吡酯、替加宾)和具有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的纳曲酮(图1)。尽管数据的分布范围比较宽,但双硫仑的缓解优势比要高得多。敏感性分析后仍然存在这种差异,在敏感性分析中,可能歪曲结果的研究被删除。

图1  酒精缓解率

在控制饮酒欲望方面,只有双硫仑和巴氯芬达到统计学意义。巴氯芬是一种肌肉松弛药,当研究独立于抑郁时,AUD的结果是混合的。它没有可测量的增强作用;很少有巴氯芬滥用的报道。与巴氯芬相比,双硫仑戒断天数的比值比更高;敏感性分析也支持这一发现(图2)。

图2 酒精戒断天数

对于抑郁症症状的改变,没有明显的赢家。去甲肾上腺素类药物似乎是有效的,但该类别只包括文拉法辛和维洛嗪。几乎所有的疗效都归因于去甲肾上腺素再摄取抑制剂维洛嗪。在对抑郁症的全面发作而不是亚综合征病例研究的二次分析中氮平显示出希望

虽然这些研究不能解释为什么双硫仑对抑郁症有效,但我们可以从临床经验中进行猜测。抑郁症患者往往无法对自己有益的事情采取行动,比如洗澡、健康饮食和戒酒。虽然他们想戒酒,但他们会进行思想斗争,从未制定出可执行的计划。双硫仑可制止优柔寡断,使他们摆脱思想挣扎。患者服用双硫仑后饮酒得到控制,是因为他们的行为更多是由焦虑回避而非冲动驱动的。

双硫仑的功效可能不是抑郁症独有的。在之前的分析中,该药物在一般情况下效果良好。20世纪30年代,一家橡胶工厂接触到这种物质的工人在饮酒后生病。这使双硫仑在20世纪40年代首次应用于临床,1951年FDA批准了它用于戒酒。然而,在美国,只有20万人——约占AUD患者的1%——服用双硫仑。

双硫仑使用较少的原因可能与其独特的机制有关。当与酒精混合使用时,双硫仑会立即引起宿醉反应。它会阻止代谢乙醛的酶,而乙醛是导致宿醉的毒素。如果大量饮酒或服用高剂量的双硫仑,这种效果可能是致命的。最初批准双硫仑时,人们认为这种作用是必要的,因此建议患者使用。但是当一些患者死亡时,人们就开始躲避双硫仑,但它也使双硫仑的声誉受到了影响。

肿瘤学家不会因为药物有潜在的毒性而拒绝使用救命药物。然而,尽管与酒精有关的死亡人数已经飙升至中年人死亡的第一大原因,但双硫仑却似乎并没有得到充分利用。尽管使用双硫仑致人死亡的情况极为罕见,但医生可能会觉得,与病人死于酒精相比,他们对这些死亡负有更大的责任。然而,当病人死于癌症时,肿瘤科医生不会有这种感觉。

一项关于双硫仑安全性的综述指出:“近年来,双硫仑与酒精(乙醇)相互作用导致的死亡未见报道,可能是因为其剂量低于40年前的剂量,而且现在心脏病患者被排除在治疗之外。”

今天,大多数医生更喜欢每天250毫克的低剂量。它与酒精的毒性相互作用更少。事实上,在双盲研究中,安慰剂的效果和双硫仑一样好,因为只要简单地警告病人,这种作用是有毒的,即使药丸是安慰剂,也能帮助他们达到清醒的状态。 

  • 患者在开始使用双硫仑前12小时必须不能饮酒;停用双硫仑后,双硫仑-酒精相互作用持续2周。

  • 双硫仑禁忌症是严重冠心病或心力衰竭,因为有病例在药物启动后猝死。相对禁忌症包括肝病(双硫仑可提高肝功能测试,纳曲酮也可以),精神病(有罕见的精神病或精神错乱病例)和酗酒(过去12小时内)。

  • 在无酒精使用的情况下,常见的不良作用包括疲劳和头痛。

  • 在开始用药前,请检查细胞色素P450酶系统中的药物相互作用。

总之,不要忽视双硫仑,但要知道如何安全地使用它。

参考文献

1. Li J, Wang H, Li M, et al. Efficacy of pharmacotherapeutics for patients comorbid with alcohol use disorders and depressive symptoms-a bayesian network meta-analysis. CNS Neurosci Ther. 2020;26(11):1185-1197.

2. Chick J. Safety issues concerning the use of disulfiram in treating alcohol dependence. Drug Saf. 1999;20(5):427-435. 

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