【文献速递】首部《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》解读

国家统计局2020年发布的《中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》显示，我国65岁及以上人口约1.76亿，占总人口的12.6%¹。2019年国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位^[2]。随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病患病率日益增长，老年糖尿病患者的管理亟需规范。国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织国内糖尿病和老年病及相关领域知名专家共同撰写了首部《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》²，有助于临床医师对国内老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，以期改善中国老年糖尿病患者的临床结局。

与《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）》相比，《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》的核心是强调老年糖尿病患者应“个体化”管理，提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念和“去强化“治疗策略。主要在以下几个方面进行了更新：

指南内容涉及以下19个方面，本文将对其中部分内容进行解读。

流行病学：

中国老年糖尿病患者数居世界首位

2019年国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势^[3]（如下图）。

全球及中国老年糖尿病的患病情况

2020年滕卫平教授发表的最新中国糖尿病流行病学调查结果显示，依据美国糖尿病学会2018年糖尿病诊断标准，60~69岁人群的糖尿病患病率为28.8%，≥70岁人群的糖尿病患病率为31.8%⁴（如下图）。

中国不同年龄人群糖尿病的患病情况

老年糖尿病的诊断：

HbA_1c可作为糖尿病诊断指标

2011年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用HbA_1c≥6.5%作为糖尿病的诊断切点⁵。国内符合要求的实验室检测的HbA_1c也可以作为糖尿病的诊断指标（表1）。

表1老年糖尿病诊断标准

注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；空腹状态指至少8 h没有进食热量；糖化血红蛋白需在符合标准化测定要求的实验室进行检测

老年糖尿病的三级预防：

加强对老年人群心血管疾病风险因素管理

老年糖尿病的三级预防

老年健康状态综合评估：

根据综合评估结果制定个体化策略

根据老年健康状态综合评估结果，制定老年糖尿病患者个体化的治疗、护理及康复策略（表2）。

表2 老年健康状态综合评估

注：ADL为日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；IADL为工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理

血糖控制目标：

除HbA_1c和点血糖外，必要时TIR也可以作为补充指标

老年糖尿病患者血糖控制目标的制定需考虑获益风险比，根据健康综合评估标准制定血糖控制目标（表3），以HbA_1c和点血糖作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标，必要时血糖波动指标（TIR）可作为血糖控制目标的补充指标⁷（表4）。

表3 老年糖尿病患者血糖控制目标

注：HbA_1c为糖化血红蛋白；低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；HbA_1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目标源于美国内分泌学会发布的老年糖尿病治疗临床实践指南。餐后血糖控制的目标暂无充分的临床证据或指南依据进行推荐，可根据HbA_1c 对应的餐后平均血糖水平（2021 ADA指南）确定餐后血糖控制目标，即HbA_1c 6.50%~6.99%对应血糖9.1 mmol/L，HbA_1c7.00%~7.49%对应血糖9.8 mmol/L，HbA_1c7.50%~7.99%对应血糖10.5mmol/L，HbA_1c8.00%~8.50%对应血糖11.4 mmol/L

表4 老年糖尿病患者血糖波动控制目标

注：TIR为葡萄糖目标范围时间；TBR为葡萄糖低于目标范围时间；TAR为葡萄糖高于目标范围时间；CV为血糖变异系数;—为不适用

降糖药物及治疗路径：

优先选择低血糖风险较低的药物，关注肝肾功能、心脏功能等

老年2型糖尿病患者的药物治疗原则 

指南推荐，老年2型糖尿病（T2DM）患者应选择安全、简便的降糖方案，并关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。GLP‑1受体激动剂在≥65岁的老年人群中的安全性和有效性与成人相似^[8-10]。利拉鲁肽、度拉糖肽显著降低T2DM患者心血管不良事件风险^[11-12]。在选择降糖药物时，应考虑选择简便的、有降糖以外获益的GLP-1受体激动剂。

单药治疗时，推荐GLP-1受体激动剂作为合并ASCVD或CKD患者单药治疗的优选；推荐GLP-1受体激动剂作为合并HF、CKD或ASCVD的患者二、三联治疗的一级推荐（图1）。

图1：老年2型糖尿病患者非胰岛素治疗路径图

注：此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

胰岛素治疗：

起始治疗首选基础胰岛素；双胰岛素也可作为胰岛素治疗的一级推荐

老年T2DM患者在生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素，用药方便、依从性高，适用于多数老年患者¹³。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型。同时双胰岛素也可作为胰岛素治疗的一级推荐，双胰岛素每日注射1~2次，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高¹⁴，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性^15-16。

图2：老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图

注：上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物。选用预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者，可参照老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图与老年T2DM患者胰岛素治疗路径图。对于健康评估结果为差的患者（Group 3），要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）超长效基础胰岛素（如德谷胰岛素、甘精胰岛素等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整。

在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，需考虑下列几点：（1）尽量减少注射次数；（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再考虑加用餐时胰岛素；（3）尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。

老年糖尿病患者在新型冠状病毒肺炎疫情期间：

注意防护，避免感染

因新型冠状病毒肺炎（COVID‑19）死亡的患者中80.0%以上为老年人，其中26.8%的老年患者合并糖尿病¹⁷。因此，老年糖尿病患者应注意防护，避免新型冠状病毒等特殊病原体感染。此外，老年糖尿病患者应根据情况进行流感、肺炎链球菌等疫苗接种，以减少住院和死亡风险。

参考文献

1. 国家统计局. 中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL]. 2020‑02‑28. http://www. stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202002/t20200228_1728913.html.

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